警惕系统性红斑狼疮的眼部病变临床实战 [复制链接]

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系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统自身免疫性疾病，可累及多个器官，大约三分之一的患者可出现眼部症状。眼部症状在疾病开始或进展过程中出现，可影响视觉系统的任何部分，如果治疗不及时，会影响视力。本文归纳了系统性红斑狼狼疮常见的眼部受累症状及其治疗方法。

系统性红斑狼疮眼睑受累较少见，临床表现为眼睑部出现红斑、睫毛脱落、局部萎缩，有时还会出现色素沉着，最终导致局限性疤痕，多合并单侧或双侧睑缘炎。治疗时通常局部给予糖皮质激素和口服抗疟药。

眼眶炎性假瘤在SLE中很难发现，可能直到患者出现浸润后肌炎和眼球突出、疼痛和复视等症状时，才可能被诊断出来。伴有眼部侵犯的狼疮深部脂膜炎与眼眶炎性综合征或伪装特发性眼眶血管炎有关。这些患者，需要组织活检才能确诊。治疗上除眼睑局部应用地塞米松外，还包括每天给予环磷酰胺（CTX）静脉注射1-2mg/kg和糖皮质激素（GC）1mg/kg，并逐渐减量。

干眼症或干燥性角膜结膜炎是SLE最常见的眼部表现，患病率约为25%-35%。临床表现严重程度不同，轻度的有结膜发红，患者有异物感、沙眼，重度的表现为角膜溃疡和丝状角膜炎等。炎性细胞因子数量增多是导致慢性结膜炎的原因。在裂隙灯检查中，可以检测到异常泪膜和不同类型的病变，包括角膜上皮病、角膜糜烂、瘢痕和溃疡性角膜炎等。

干燥性角膜结膜炎的治疗与严重程度有关，润滑泪滴是最常见的治疗措施，可优选含中等黏度的眼用凝胶。双眼干眼症患者可选用环孢菌素A眼用乳膏0.05%，每眼滴注两次，治疗6个月后，干眼症的症状和体征显著改善。对于顽固性和严重干眼症的患者，可单独或联合使用全身免疫抑制剂，如甲氨蝶呤（MTX）、糖皮质激素（GC）、环孢菌素A（CsA）等。

除了上述治疗方法，还可选用泪点栓塞的治疗方法。在严重的情况下，如有角膜破裂，可以考虑睑板缝合术。生物制剂及免疫调节剂，如他克莫司和IL-1受体抑制剂的作用尚未明确，因此应在受控的临床条件下使用，然而，在一项前瞻性双盲随机研究中，发现他克莫司可有效改善干眼症患者的泪液稳定性和眼表状态。

除了干燥性角膜结膜炎，角膜受累也可以作为SLE的初始或晚期表现，并且具有不同的临床特征，包括角膜糜烂、经常复发、点状上皮损失、角膜基质浸润、双侧短暂性角膜内皮炎以及罕见的外周溃疡性角膜炎。临床上多以眼睛疼痛、泪液分泌过量和视力模糊等症状为主。治疗通常给予局部和全身性糖皮质激素和抗疟药物，治疗效果良好。

巩膜外炎和巩膜炎较为罕见，但可能是SLE最初表现，它们的发生通常表明疾病处于活动期。患有巩膜外炎的患者通常有中度眼痛和发红、流泪，但通常是轻微且自限性的。因此，除了使用去氧肾上腺素等血管收缩剂滴眼液外，不需要特殊治疗。

SLE相关的巩膜炎患者，夜间易被疼痛惊醒，疼痛多为重度，多由患侧眼睛延伸至面部和下颌部。巩膜炎常见于单侧，并且根据其特征，可以被分为前部或后部。前巩膜炎可以是弥漫性或结节性的，后者类型更常见于坏死性。根据病理特征，前坏死性巩膜炎可定义为血管闭塞性，肉芽肿性或硬化性。而后巩膜炎是非坏死性的，临床表现为视力模糊、难治性改变和复视。

由于巩膜疾病表明SLE处于活跃期，因此其治疗需要采用与系统性红斑狼疮类似的方法（包括糖皮质激素和免疫抑制药物），这种方法适用于所有活动性SLE患者。

结膜炎和前葡萄膜炎很少单独诊断，通常于巩膜炎或后部炎症相关。在SLE患者中很少诊断过敏性结膜疾病（包括过敏性结膜炎、特应性角膜结膜炎、春季角膜结膜炎和巨乳头状结膜炎）。且葡萄膜炎患者的SLE患病率仅为0.1％-4.8％。一项在回顾了来自30个国家的63项研究中包括的超过名患者的数据后，SLE作为葡萄膜炎的原因的患病率估计为0.47％（95％CI0.41％-0.53％）。因此SLE应该被认为是葡萄膜炎的罕见原因，并且鉴于其对SLE的阳性预测值低，常规抗核抗体（ANA）检查似乎并不适用于所有葡萄膜炎患者。如上所述，由于结膜炎和前葡萄膜炎通常与巩膜炎或后部炎症有关，因此根据其严重程度，可给予非甾体类抗炎药物、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。

SLE患者的发生视网膜病变比例为3％-29％。SLE视网膜病变归因于视网膜毛细血管和小动脉的血管炎，可导致局部微梗塞和微栓塞，并在眼睛水平上反映出全身性血管损伤的发生。眼科检查和眼底荧光血管造影（FFA）中，病理特征可包括护套或曲折的视网膜血管、乳头水肿、出血性或棉絮状斑点，以及较少见的视网膜脱离、视神经萎缩和硬性渗出物。有时可观察到多个大血管分支视网膜动脉闭塞，包括双侧视网膜中央动脉阻塞伴有脉络膜病变并发症。视网膜病变的出现和程度与SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分直接相关，并且更常见于肾功能衰竭和/或中枢神经系统受累的患者。

由于视网膜病变主要与SLE的活动期一致，因此其治疗可参考严重活动性SLE患者的治疗方案（糖皮质激素，羟氯喹和免疫抑制药物）。当诊断出继发于视网膜缺血的新血管形成时，可以应用激光光凝术。如果检测到抗磷脂抗体，则加入单一或双重抗血小板治疗，或用华法林抗凝，或新型口服抗凝药（阿哌沙班、达比加群等）。此外，进行玻璃体切除术和视网膜光凝术以阻止新血管形成并防止视力丧失的恶化。

与视网膜病变相比，SLE的眼部并发症较少发生，通常表明SLE处于活动期。单侧或双侧视力模糊是常见的征兆；大约三分之二的患者视力降低，更严重的视力丧失可能表明*斑受累。

因为脉络膜疾病通常表明SLE活跃，可能预示着SLE肾病的发作，治疗通常采用糖皮质激素和免疫抑制剂的组合。典型的例子是静脉内脉冲甲基强的松龙，然后口服泼尼松龙与环磷酰胺联合给药。

视神经炎是一种相对罕见的SLE并发症，临床上影响约1％的患者，通常是单侧，严重的视力丧失和眼球运动期间疼痛加重。在没有明确的SLE征象时，这种情况可能被误诊为脱髓鞘病症，如多发性硬化症。大约50％的患者可能发展为视神经萎缩。必须尽早开始糖皮质激素给药（前3-5天脉冲治疗，然后逐渐减量的口服治疗），以增加视力恢复的机会。

缺血性视神经病变通常在SLE疾病过程中出现。患者出现急性发作和进行性双眼视觉障碍，但通常不存在眼部疼痛。眼底镜检查可能会发现视盘肿胀，边缘有轻度模糊。

治疗药物主要是糖皮质激素。激素逐渐减量期间可能出现复发，治疗上采用糖皮质激素和免疫抑制剂联合。静脉注射环磷酰胺的每月疗程也被证明是治疗SLE相关视神经炎的有效疗法。在难治性患者中，可以使用生物制剂利妥昔单抗进行治疗。

医脉通编译整理自：DammaccoR.Systemiclupuserythematosusandocularinvolvement:anoverview.[J].ClinicalExperimentalMedicine,,18(2)-.

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