继被曝向介绍病人的医生、基层工作人员给“转介费”后,近日,爱尔眼科又被曝出存在过度诊疗、骗保等违规行为。
左眼视力从1.0降至0.15
据多家媒体报道,年11月2日,来自云南的患者卿某第一医院就诊,当时测量左眼视力1.0,诊断结果是双屈光不正和双眼结膜炎,双眼矫正远视力分别为右眼(OD)0.8,左眼(OS)1.0。
同年11月19日,他第二医院复查测量时,被诊断为白内障。双眼矫正远视力分别为右眼0.8,左眼0.4。“17天内,左眼视力从1.0陡降至0.4”。
由于医生告知卿某需要手术治疗,否则将有失明的危险。没几天,他进行了白内障手术。而入院视力检查时,数据再次发生变化:他的右眼数据升为1.0,左眼数据为升为0.6。
但出院后回家后,卿某左眼干涩疼痛、畏光等不适等症状持续加重,这令其感到十分痛苦和困惑。
同年12月17日,卿某去云南省第二人民院眼科复诊,被诊断为干眼症,他才知道他的“左眼角膜上皮脱落、干眼症、睑板腺功能障碍”,与上述手术直接相关。
卿某因此怀疑,爱尔眼科随意篡改数据,自己“被爱尔诈骗做了白内障手术”。
同年12月28日上午,卿某以工作调动的名义到昆明爱尔眼科申请复印病例。昆明爱尔工作人员以他的病历被抽调到医保局检查为由,拒绝了他的复印申请。随后,卿某到当地医保局询问,医保局工作人员表示并未收到卿某的病例资料,该工作人员并拨打电话要求昆明爱尔为卿某提供病例资料。
"下午,我终于拿到了自己一个月前的病例,其中一份《医院入院记录》居然显示,我的左眼视力只有0.15。"卿某记得,他只做了两次检查,一次是0.4,一次是0.6,怎么最后入院记录会是0.15?"
卿某感到十分不解。他说,如果当时知道数据存在这么大差距,肯定不敢做手术,"我太清楚自己的眼睛了,我从来没戴过眼镜,多年来左眼比右眼视力还要好,怎么可能只有0.15?"
篡改数据诱导手术
卿某提供的《费用结算清单》显示,医院做白内障手术总费用接近两万元,其中.43元的基本医疗统筹金额直接通过医保结算,此外个人自付金额.8元。
年版的《白内障手术操作规范及质量控制标准》在关于“手术患者选择标准”中,明确规定:“各种类型的白内障患者,其最好矫正视力应当低于0.3。”
一名长期从事骗保维权的公益人士介绍,他在以往调查中发现,医院往往会将患者的矫正远视力写成0.3以下,伪造出符合住院做白内障手术的指标,方便从中骗保。
除此之外,一位自称曾在医院市场部任职的工作人员爆料,他以前所在的某地医院也存在不符合手术指标而进行白内障手术的情况。
"一般是由市场部三四人组成的筛查小组下村,几个人分别负责记录、裂隙灯检查、测视力。裂隙灯检查的也并非专业人员,医院受过简单培训。若按低于0.3才能做手术的标准执行的话,我可以说,市场部并没有百分百地按这个标准执行。"他说,"在我们市场部提交到住院部的数据中,有很多在初筛时是0.4、0.5的老人,也会被建议去做白内障手术。"
该工作人员说,宣传时,市场部工作人员会以免费的名义说服老人到院做手术。"下乡宣传的时候,我们会跟老人说是免费的。其实,单纯做硬晶体植入的白内障手术确实是免费,因为国家医保局本身会补贴一人元左右。医院做完手术后也会有剩余,医院留下。"
该工作人员还透露,医院为了盈利,会通过补差价的方式让老人自费做一些更高端的项目。另外,医生也会和老人推荐需要自费的软晶体和高端技术,如飞秒激光和超声乳化,推荐理由是切口更小,视觉效果更好。但实际上,多贵的晶体也要符合自身条件和排除一些禁忌症去做,才能起到作用。
公益人士认为,随意篡改检查视力和过度诊疗,目的是让达不到住院标准的患者住院,让达不到手术标准的人做手术,既诈骗了医保,同时也骗取了患者自己的钱。
医保局追回违约费用
针对发现的问题,卿某曾多次跟医院交涉,但无果。在艾芬医生将他的遭遇发微博后,有媒体介入,昆明爱尔工作人员曾向他提出调解协议,返回其一万多的医疗费。但鉴于眼部的严重情况,卿某最终拒绝了调解。
"爱尔诱骗患者做白内障手术,本来不需要手术治疗的眼睛因为手术被毁,不能总想着用钱就摆平,未来还会有更多无辜的患者上当。"
为此,卿某先后向昆明市卫健委、昆明市医保局等相关部门投诉此事。
年1月5日,昆明市官渡区医疗保障局在其官方网站公示了卿某的投诉处理结果。《处理决定书》显示,经专项检查小组抽查,医院存在要求住院参保人员到门诊缴费的违约行为:年11月25日,现场抽取参保人卿某病历,该参保人于年11月23日入院,11月25日出院,医院要求参保人11月24日住院期间到门诊缴纳自费项目飞秒激光手术费用,涉及金额元。参保人住院结算总费用中,基本医疗基金支付.07元,个人账户支付.80元。
根据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(年)第三十九条第(二)项规定》,决定追回违约费用.07元,并按违约费用的一倍扣取违约金.07元,合计.14元。
曾被爆多起骗保案
天眼查信息显示,医院是由医院集团股份有限公司(以下称:医院)控股的企业,于年3月9日成立。
据医院年报数据显示,从年到年,爱尔眼科白内障医疗服务营收从2.36亿元,一路飙升到19.61亿元,成为该公司主营业务收入之一。
年以来,爱尔眼科全国医疗机构就被曝光多起骗保案。抚州爱尔、普洱爱尔、来宾爱尔、白城爱尔、海南爱尔、医院,均曾被医保部门通报欺诈骗取医保基金行为。
上述医院的违法行为,包括超标准收费、过度诊查、重复收费、分解收费、串换收费、超医保限定条件支付、无指征检查和虚计多计医用耗材费用等。