编者按：众所周知，任何一个手术，特别是屈光手术，它的成功关键就在于很多细节，围手术期用药非常重要。
在年重庆爱尔屈光手术论坛暨第一届重庆爱尔屈光手术培训班上，中国医医院李莹教授为我们带来了“角膜屈光手术围手术期用药”的精彩学术讲座，对围手术期各时期、各方面用药规则进行了全面、严谨、细致的深入探讨。
李教授指出，部分正常人结膜囊内也有细菌存在，在一定情况下可以条件致病，因此术前应该严格用药，特别是抗生素的应用。手术本身对眼表有损害，即使是生理上的损伤也是一种创伤。这一过程如果没有积极的预防，抵抗力比较低的人群，或者本身带有这种细菌的特殊人群，可能就会出现感染。角膜上皮的完整性决定了角膜基质、角膜甚至全眼球的一个安全性，故而围手术期用药对于眼表的修复非常重要。
中国感染性角膜病包括真菌性角膜炎、单疱病*性角膜炎、细菌性角膜炎、棘阿米巴角膜炎，这四个主要难治性致盲性角膜病是重大的公共卫生和社会问题。
细菌性角膜炎主要致病菌铜绿假单胞菌（41.2%）、表皮葡萄球菌（18.5%）、金*色葡萄球菌（8.4%），其他（41.2%）。关于细菌感染病理机理，其*力包括*素与*力因子，外*素即分泌到胞外的*性蛋白，内*素即革兰氏阴性菌胞壁结构，组成为特异性多糖+核心多糖+脂类A，*力因子即具有穿透力、溶解组织的蛋白酶等。
其危险因素如图所示
李教授总结国内角膜感染发生原因，主要有以下几类：
1.角膜上皮缺损：外伤、手术、角膜接触镜等；
2.局部免疫防御缺陷：眼睑异常(包括内外翻\兔眼)\泪液异常(包括水液层缺乏、杯状细胞缺乏导致粘液缺乏、脂质层紊乱)；
3.泪道阻塞；
4.抗菌素和皮质激素滥用：眼表正常菌群破坏；
5.全身免疫低下：老人、儿童、全身疾病等。
谈及绿脓杆菌性角膜炎，该致病菌为G-杆菌，分泌绿脓菌素及荧光素。它在自然界广泛分布，抵抗力较强，可形成医源性感染。其侵袭力弱，*性强，*力包括内*素(菌细胞壁脂多糖)和外*素（弹性蛋白酶，蛋白水解酶，细胞溶解素）。
其角膜溃疡特征：严重急性化脓性角膜炎，有粘脓性分泌物，前房反应重，可波及巩膜，发病急(6~24小时)进展快，1~2天可波及全角膜，迅速形成基质脓疡，基质*绿色凝固性坏死。
金*色葡萄球薗性角膜炎的病原菌特征为，菌体呈球形，直径约1微米，葡萄串状排列。其为革兰氏染色阳性，不形成芽胞。致病因子包括感染扩散的因子，透明质酸醇，纤维蛋白溶解酶脱氧核酸酶，*性因子（血浆凝固酶，蛋白酶-A，a-*素，溶血*素等）。
其角膜溃疡特征：圆形或卵圆形局限性溃疡；边界清楚，进展较缓慢；灰白色或奶白色；前房反应较轻。
肺炎球菌性角膜炎的致病菌为呼吸道常在菌，菌体0.5-1.2um，G+，双球形排列，有荚膜，小儿及老年易感。致病因子有荚膜(逃避中性粒白细胞的吞噬)，溶白细胞素/溶血*素，IgA分解酶。
其角膜溃疡特征(匐行性角膜溃疡)：起病急，局灶脓性角膜浸润开始，迅速向周围和深部发展，边缘匍行性，坏死穿孔，常有角膜内皮斑和前房积脓，感染有增多的趋势。
表皮葡萄球菌性角膜炎的致病菌为G+球菌，属弱*菌。正常结膜囊最常见的细菌，眼科感染的重要条件致病菌，可形成生物膜，黏附形成菌斑。致病因子包括蛋白酶-A，杀白细胞素，链激酶等。
其角膜溃疡特征：条件致病(糖尿病、长期激素、术后)，进展缓慢，临床症状轻，呈不规则形状，面积小，溃疡较浅表。
李教授表示，屈光手术术后角膜感染可见于所有类型的手术方式，发生的部位主要为角膜上皮下或瓣层间，时间为术后1-天，病原菌包括分支、努卡、葡萄球菌、链球菌、真菌、阿米、病*。李教授分享了以下经典案例，如图所示。
细菌临床表现
临床转归
会诊病例
发展迅速
李教授也提到，除了真菌、病*、寄生虫这些感染性因素，非感染性角膜炎术后有一定比例患者出现，注意结合临床特征和实验室检查以鉴别诊断。原因可能包括角膜接触镜刺激、抗原刺激、全身疾病如胶原血管病和过敏性疾病。
实验室诊断主要依据培养和涂片，角膜刮片取材点为角膜感染区的进展缘，指征如下：
威胁视力或怀疑微生物感染的严重角膜炎
角膜浸润范围大、深度较深
对广谱抗生素治疗无反应，怀疑为真菌、阿米巴或分枝杆菌感染者
伴有典型病史(如植物性外伤、CL佩戴史)
阿米巴感染角膜炎
单纯疱疹病*性角膜炎
单疱病*潜伏感染是指病*经周围神经未梢逆轴浆流运输到宿主感觉神经节内--三叉神经节(TG)。6个月~5岁的儿童60%有潜伏感染，成人%有潜伏感染，除了TG外，角膜也是HSV-1潜伏感染和复发的源地，待进一步验证。如图所示：
单疱病*原发感染常见于幼儿，眼部主要表现为急性滤泡性或假膜性结膜炎，角膜点状、树枝状上皮型角膜炎，眼睑皮肤水疱和脓疱。可同时存在唇部和头面部的皮肤感染，常有全身发热和耳前淋巴结肿痛。
单疱病*复发感染的分型，根据病变累及深度分为上皮型(点状、树枝状、地图状角膜炎)，基质型(浅中基质型、深基质型角膜炎，深基质型又包括基质坏死型和盘状角膜炎)，内皮型(线状、弥漫型内皮炎)。其分期，根据病程变化分为活动期、稳定期和晚变期。
李教授分享了感染的总治疗原则：用药方面，不好转甚至加重，应改变方案或根据药敏用药；局部溃疡搔刮、碘酊烧灼(不需要频繁应用)。药物治疗包括抗炎、散瞳、短效睫状体麻痹剂、非甾体消炎药。恢复期可应用上皮营养保护剂，如表皮生长因子、玻璃酸钠、人工泪液等。
细菌性角膜感染药物治疗原则：
1.迅速杀灭角膜内的细菌：尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感抗菌药物点眼；
2.抑制角膜组织的破坏和融解：病情得到有效控制后，可适当配合低浓度糖皮质激素治疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤(严重感染禁用，如淋球菌感染)，恢复眼表光学功能；应用胶原酶抑制剂如2%依地酸二钠(EDTA)、10%乙酰半胱氨酸小牛血或自家血清点眼，减轻胶原组织坏死融解；
3.促使角膜上皮和角膜基质恢复：应用纤维连接蛋白(FN)、生长因子(EGF、bFGF)、自家血清点眼，小牛血凝胶，人工泪液，口服维生素类药物；非体抗炎药物如激素。
那么如何局部用药和瓣下冲洗？李教授指出，可用抗菌药0.5%左氧氟沙星、0.3%妥布霉素点眼（频繁）；0.8%阿米卡星冲洗瓣下或者帽下界面(5min)，必要时可每天冲洗1次，共2~4次。如果角膜瓣坏死或粘附性差，可去除角膜瓣(尽量保留)，加强抗菌药的组织穿透力、破坏细菌的生存环境；全飞秒密切观察病情发展，尽早掀开角膜帽。如果出现后弹力层突出、角膜穿孔、感染扩展至角膜缘这些情况，行板层或穿透性角膜移植术。
糖皮质激素应用时机为急性活动性感染中禁用。只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时(特别是累及视轴者)，在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转2~3天后，应用小量糖皮质激素；待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。
李教授介绍，如果药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力(视力0.3，单眼0.1)，最终将选择手术治疗。手术治疗的手术指征为药物不能控制，角膜溃疡全层浸润合并前房反应，已穿孔或穿孔不可避免，切下的组织应送病理和培养。手术方式包括病灶搔刮+碘酊烧灼，病灶切除+结膜(羊膜)瓣遮盖术，板层角膜移植术，透性角膜移植术。
对于术后感染的救治，李教授概括为以下三方面：
1.争分夺秒：一旦发现怀疑感染，立即使用广谱抗生素频点，停用激素，同时进行细菌学培养+药敏试验；一般首选氟喹诺酮类滴眼液(如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等)或氨基糖苷类滴眼液。
2.广谱敏感：尚不明确感染微生物，使用广谱抗生素频点，同时可联合全身静脉或口服抗生素，根据药敏结果及时调整抗生素类型。
对于严重角膜炎(深层基质受累或累及面积2mm，周围广泛浸润的患者)，及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量(第1-3小时内加大用药量，每5~15分钟滴药1次，以后每30分~1小时滴药1次)好转后，应该适当地减少用药频率。
3.积极手术：层间、囊袋内冲洗。
弥漫性角膜基质炎（DLK）为非感染性角膜炎，DLK分为4级，轻度DLK对视力影响小，激素应用数天可缓解，多无后遗症；3级及以上DLK视力影响较大，角膜中央层间混浊呈车轮状，中央角膜变薄，可伴局部溶解，出现远视和散光，局部冲洗和激素冲击治疗有效，但多数患者或多或少留下角膜永久混浊、变薄及远视，裸眼视力可能下降视力表3行以上。若视力损伤较大，最终多行表层激光加强治疗。
DLK：三级（早期）冲洗
DLK：三级（晚期）未冲洗
DLK：四级（晚期）未冲洗
另外，李教授也提到，DEWSⅡ特别强调了屈光手术后的角膜保护。屈光及其他角膜手术因为切断了角膜神经或术后局部用药而导致或加重干眼；部分屈光手术后干眼患者，也是由于切断角膜神经导致干眼的症状或体征不明显。及早发现，并于术前预防治疗是治疗屈光手术所导致的干眼的最佳治疗方法。总体来说，屈光手术术后干眼应该治疗术后至少6-8个月，直到神经因素修复。除了药物治疗以外，保持眼睑清洁是最重要。
手术源性干眼的治疗重点：其一，恢复眼表微环境稳态，选择优质人工泪液，减少药物源性损伤，如玻璃酸钠；其二，营造健康、有利的修复条件，促进修复、抗炎，如低浓度激素、非甾体抗炎药物；其三，促进生理机能的重建，角膜神经调节的重建可用小牛血、卡波姆、丽爱思。
李教授对并发症控制治疗和预防(术前用药)概括如下：
1.抗生素滴眼液qid术前3天，急需手术者术前1天10分钟1次点6次，再改1小时1次点6-8次(如可乐必妥)；
2.若有角膜上皮缺损，可用上皮营养药qid至愈合(人工泪液，生长因子，小牛血凝胶)；
3.若有干眼症状，可酌情使用人工泪液qid(如玻璃酸钠、丽爱思)；
4.抗病*感染：更昔洛韦。
综上，李教授要求我们掌握围手术期用药原则：
1.最常用的四大类：抗生素、激素(非甾体)、人工泪液(玻璃酸钠)、上皮营养(小牛血)；
2.最长时间应用的：各类人工泪液(长期用建议不含防腐剂或者防腐剂刺激小)；
3.最不可缺少的：抗生素、激素。最担心激素应用眼压高，可用新型非甾体替代，其适应证掌握(高眼压、长期使用、随诊差)；
4.最易忽视上皮保护：长期戴接触镜上皮不好，提前用药如小牛血。
总而言之，目前屈光手术多，满意度高，视觉质量好，视力恢复快。对于其并发症预防，手术操作细心重要，吸引和分离尽量快，不配合患者尽量改变术式；出现问题仔细处理，不要留下水久视力障碍。感染会导致视力永久下降，积极预防、有效治疗是关键！
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