编者按：
目前我们已认识到，白内障手术可能导致术后干眼或加重术前已有干眼，而术后干眼影响视觉质量。要达到精准的屈光性白内障手术，获得理想的术后效果，必须重视干眼的问题，白内障围手术期干眼管理势在必行。年末，“第六届全国干眼学术会议、第四届全国眼表与泪液疾病学术会议、第四届全国中医药眼保健学术会议”在厦门成功召开。会上，医院眼科中心姚克教授带来《白内障围手术期干眼防治和管理》精彩学术讲座，围绕白内障患者在术前、术中、术后的干预与管理等六大模块内容依次展开，分享相关防治经验，翔实精彩，对临床启迪深远。
01
术前眼表情况评估
姚克教授表示，关于术前眼表情况的评估，病史询问、症状询问、眼部常规检查和干眼相关检查可辅助确诊干眼，角膜染色检查辅助评估干眼严重程度。
病史询问：是否存在增加干眼风险的病史，如眼部手术史、全身及眼部长期药物治疗史、角膜接触镜佩戴史等。
症状询问：是否存在干眼相关症状，如眼部干涩、视疲劳、异物感、烧灼感、流泪、眼痒、眼红、眼分泌物增多、视力波动(注意区分干眼引起的视力波动和白内障引起的视物模糊)等。必要时可用《中国干眼问卷量表》，眼表疾病指数量表(OSDI)或干眼问卷-5(DEQ-5)评估干眼症状。
姚教授提醒我们注意，部分干眼患者可无明显症状，术前对眼表的评估流程不应因无症状而终止，应常规行干眼相关体征的检查。
眼部常规检查：裂隙灯显微镜下对患者眼表情况进行观察，注意睑缘是否有充血、肥厚、毛细血管扩张、新生血管，睑板腺开口是否有阻塞、狭窄、脂栓，泪河高度是否正常，是否存在角膜上皮点状混浊。可疑有睑板腺功能不良(MGD)者可挤压下眼睑观察睑板腺排出能力及分泌物性状协助确诊。
干眼相关检查：此处姚克教授建议将泪膜破裂时间（BUT）作为术前干眼常规筛查项目，更推荐使用非接触式检查测量BUT，如多功能角膜地形图仪或泪膜干涉成像仪。裂隙灯常规检查中发现可疑MGD患者，可加行睑板腺成像检查。其他如泪液渗透压、MMP9、泪液分泌试验（Schirmertesting）也可以用来检测干眼并协助划分干眼类型，但因接触式操作在术前常规筛查中不作推荐。
角膜染色检查：对于已确认存在干眼或MGD的患者，建议行角膜染色对严重程度进行评估，对后续治疗和手术时机指导有重要意义。以荧光素钠染色最为常用，可帮助判断是否存在角膜上皮细胞完整性。
另外，姚克教授也分享了APACRS《白内障和屈光手术后眼表管理实践指南》的相关内容。该指南强调了术前眼表充分评估的重要性，检查内容可包括如下几项：
传统干眼检查：泪液分泌试验、TBUT、眼表荧光素染色；
疑有角膜知觉减退者可做角膜知觉检查；
如果泪液MMP9检查结果阳性则即使无症状也需干眼治疗；
泪液渗透压高的患者需在泪液状态恢复正常后手术，并需重新对角膜曲率读数进行测量。
02
术前眼表条件的改善
轻度干眼：术前轻度干眼患者，可于术前1周加用人工泪液并持续到术后，以改善眼表微环境、增强对围手术期各种损伤的抵抗力。伴有轻度MGD的患者需持续维持眼睑清洁，辅以睑板腺热敷、按摩等物理治疗。
中、重度干眼：术前有中、重度干眼或MGD的患者，建议先参照《干眼临床诊疗专家共识(年)》及《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(年)》进行系统性治疗，待眼表情况稳定后再行白内障手术。
其他眼表疾病：对术前有感染性睑缘炎的患者，应先进行长期清洁、热敷、按摩(炎症活动期慎用）、局部或全身抗生素综合治疗后再考虑白内障手术，在手术准备阶段注意对睑缘的消*，降低术后眼内炎发生的几率。术前有球结膜松弛、翼状胬肉、睑缘畸形和倒睫等干眼危险因素的患者，可酌情先行眼表手术治疗。
03
围手术期对眼表的保护
姚克教授指出，围手术期眼表损伤主要来源于角膜切口、围手术期滴眼液使用、术中眼表暴露（灯光、干燥空气）、术中眼表上皮机械损伤这四方面。关于术中眼表上皮机械损伤方面，术中应注意轻柔操作，减少对眼表组织的机械性损伤。
角膜切口：相关研究显示，透明角膜切口可使角膜神经丛受损，导致角膜感觉下降、瞬目减少、泪液蒸发过强、泪膜破裂时间变短。白内障手术患者角膜知觉阈值明显增高，泪液蒸发量明显增加。鉴于此，姚克教授建议到，在干眼患者中尽量选择较小的手术切口。由于角膜神经纤维主干多沿9点和3点方向延伸至角膜中央，应尽量避免颞侧和鼻侧透明角膜切口。
围手术期滴眼液使用：围手术期多种常规药物（含防腐剂、苯扎氯铵）可增加术后干眼的风险。因此对眼表情况不佳的患者，在保证药物效果的前提下，应尽量减少苯类滴眼液的使用频率和时长，或选择滴用次数较少的长效剂型。尽量选择不含防腐剂的滴眼液。
术中眼表暴露：研究显示白内障手术时间越长，术后杯状细胞密度的减少越严重。所以术前充分做好手术准备，减少术中不必要的等待，保证手术安全性的前提下尽量缩短手术时间。术中灌注液保持眼表湿润，可酌情眼表涂用2%羟丙基甲基纤维素，这对眼表有一定保护作用。而具有引流效果的开睑器可加重术后干眼，因此避免在干眼患者的手术中使用引流开睑器。另外，如有条件可使用显微镜滤光片。
04
术后干眼的诊断与治疗
白内障术后干眼症状在术后1天即可出现，井在1周-1月左右达到高峰，随后逐渐缓解，由于术后滴眼液*性引起的干眼症状可发生较晚。其症状表现为眼部干涩、异物感、灼烧感、流泪、眼红、视力波动等；如按照术后炎症或结膜炎治疗，加量使用抗生素和抗炎滴眼液，可无效或导致症状加重。
关于体征，常规裂隙灯检查患者角膜、前房、晶状体多无明显异常，部分患者可出现结膜充血；伴有MGD患者可有睑板腺开口阻塞或脂栓、睑缘充血、眦部泡样分泌物堆积等。关于干眼相关辅助检查，以BUT缩短和角膜荧光素染色为重要确诊依据；同时可出现角膜知觉减退、泪膜脂质层变薄、泪液分泌少等检查结果的异常。
谈及术后干眼的治疗，姚克教授提到，APACRS指南中推荐将人工泪液作为术后干眼一线治疗。人工泪液可以帮助白内障术后患者减轻症状、恢复BUT、提高视觉效果。姚教授建议选用不含防腐剤的人工泪液，对于泪膜脂质层异常的患者，可以考虑使用含有脂质成分的人工泪液。术后干眼的治疗药物还包括促泪液分泌药物、抗炎药物及免疫抑制剂等。
促泪液分泌药物：地夸磷索钠滴眼液通过激活结膜上皮细胞和杯状细胞P2Y2受体，促进干眼患者自身泪液及黏蛋白分泌，同时对泪膜起到稳定作用，在对于术后干眼的治疗上较人工泪液效果更佳。
抗炎药物及免疫抑制剂：低浓度激素有助于减轻炎症反应，可能对术后干眼起到治疗作用。关于免疫抑制剂方面，0.05%环孢素A有助于术后干眼的改善。需要注意的是，非甾体类抗炎药(NSAIDs)在已有角膜上皮损伤的患者中可能导致角膜上皮愈合减慢，甚至引起角膜溶解。
其他药物：小牛血去蛋白提取物凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液、维生素A棕榈酸酯胶等可促进上皮修复。对于干眼严重人工泪液治疗无效的患者，可考虑使用自体血清滴眼。
05
医患沟通与健康教育
姚克教授表示，应充分告知术后干眼的常见性，缓解患者的焦虑情绪；告知患者干眼是一种需要长期综合治疗的慢性疾病，加强患者随访的依从性，增加整体治疗方案的成功率；充分的医患沟通和心理疏导也有助于促进干眼症状的改善。
除临床治疗外，应嘱患者维持有利于改善眼表条件的生活习惯，如清淡饮食、注意全身水分及营养补充、适当增加Ω-3不饱和脂肪酸的摄入（有心脑血管疾病风险患者慎用）、避免吸烟和长期使用电子产品等。
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特殊手术人群注意事项
特殊手术人群主要有自身免疫相关性干眼患者、糖尿病患者、飞秒激光辅助白内障摘除手术患者、老视矫正型人工晶状体植入患者这几类。
自身免疫相关性干眼患者：包括干燥综合征、Stevens-Johnson综合征、慢性移植物抗宿主病等。这类患者干眼严重，手术发症风险高，更易出现无菌性角膜溶解等严重术后并发症。姚克教授建议采取这样的措施：免疫风湿科协助控制全身病情，加强眼表改善与保护，待全身及眼部情况稳定后再考虑行白内障手术。满足控制炎症反应需求的前提下，尽量减少NSAIDs滴眼液的使用。
糖尿病患者：上皮损伤愈合慢、炎症反应剧烈，故术后泪液和睑板腺的功能异常较普通患者更明显且持续更久。周围神经感觉减退而导致症状-体征分离，常因无明显症状而忽略眼表损伤。注意对本类患者围手术期眼表情况密切