《Neuro-oncologyAdvances》杂志年月16日在线发表美国JoshuaDPalmer,DanielMTrifiletti,VinaiGondi,等撰写的综述《以患者为中心的脑转移瘤的多学科管理和未来的方向。Multidisciplinarypatient-centeredmanagementofbrainmetastasesandfuturedirections》（doi:10./noajnl/vdaa04.）。
随着全身性治疗的改善，生存率的提高，脑转移瘤的发病率也在增加。这为试图对复发或进展风险同与治疗相关副作用加以平衡的患者提供了新的和具有挑战性的临床决策，需要多学科团队采取适当的管理策略。随着脑部活动性的增加，预后评估和系统性治疗的改进使得个体化医疗理能够更好地指导局部治疗和/或系统性治疗的应用。在此，我们回顾了在最近改进的全身性治疗选择的背景下靶向治疗脑转移瘤的现状。我们还将讨论新兴的治疗策略，包括针对可能对靶向治疗有反应的突变（actionablemutations）的患者的靶向治疗、免疫治疗、现代全脑放疗、放射外科、外科手术和临床试验。
脑转移瘤(BMs)是成人最常见的颅内肿瘤，其发生率是原发性脑瘤的10倍。脑转移瘤（BMs）发生在20%-40%的所有癌症患者，并且与较差的中位生存时间(6-12个月)相关。BM患者最常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、结直肠癌和肾脏肿瘤。由于改进了神经成像方式，以及由于改进了系统性治疗的选择，使得转移性疾病患者的生存时间较长，BMs的发生频率似乎在增加。
BMs分布在大脑血流丰富的区域，80%发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。患者的症状通常是由于肿瘤的位置直接受累或瘤周水肿和肿块占位效应。临床表现的症状为典型的头痛、局灶性神经功能障碍和/或癫痫发作。高达90%的BM患者在诊断时也经常出现认知障碍。
BM的精确管理是基于患者和肿瘤特异性变量:肿瘤组织学、Karnofsky一般表现状态(KPS)、预后、靶向性突变、病变数量/体积和症状，以及患者偏好。在这里，我们回顾了目前对转移性脑瘤患者的治疗策略，并强调了未来的研究领域。
发病机制
转移性疾病转移到脑的主要途径是血行播散。因此，许多转移病灶直接位于动脉循环的“终分水岭区域（“watershedregions）”，肿瘤细胞在灰质和白质交界处的终末器官毛细血管中滞留。此外，某些肿瘤类型(前列腺癌;子宫癌、胃肠道癌和乳腺癌)的BMs更常发生在后窝。这一现象突出了转移性肿瘤的独特方面（uniqueaspects）的假说，即适应大脑内不同位置的假说(即“种子和土壤（seedandsoil）”假说)。
转移性脑损伤通常在分子和基因上与原发肿瘤不同。这些肿瘤通常会增殖并获得穿透血脑屏障(BBB)并在局部脑微环境中定居的能力。一旦通过血脑屏障，它们就必须通过联合选择的血管（vascularcooption）进入血管系统，为将来的生长做准备。这使肿瘤细胞能够获得血管生成因子、营养物质和氧气。此外，BMs与星形胶质细胞和胶质细胞发生动态相互作用，有助于保存BM。它们也可能适应大脑微环境向替代燃料(葡萄糖)转变，并开始分泌改变局部免疫环境的因子，以使免疫免受破坏。
治疗概述
随着时间的推移，对BM的管理已经发展到纳入许多重要的患者特定因素来帮助决策过程。我们的综述包括来自分级预后评估(GPA)的因素，如患者的年龄、KPS、疾病负担和治疗反应、分子标志物和治疗前的认知功能，以及转移性病灶的大小和数量。治疗方案包括最佳支持治疗和症状管理、放射治疗、手术切除、全脑放疗联合美金刚胺（memantine）(WBRT+M)、保留腮腺（parotid）的全脑放疗、回避海马的全脑放疗(HA-WBRT)、立体定向放射外科治疗(SRS)和全身系统性治疗。
预后判断
BM治疗的一个关键部分是准确估计预后，因为这可以指导选择积极治疗还是最好的支持治疗。出现BMs通常是预后不良的征兆。过去，预后的评估是基于一项标志性的递归分区分析研究（recursivepartitioninganalysisstudy），该研究将来自个使用几种预后因素（年龄、KPS和存在颅外疾病）的放射治疗肿瘤组(RTOG)试验的患者合并起来。随着时间的推移，我们认识到额外的因素可能在改善患者的预后评估中发挥作用，另外的分级预后评估(GPA)来自于4个RTOG试验。该分析继续积累了来自美国多个医疗机构的患者，并由此产生了疾病特异性分级预后评估(DS-GPA)。DS-GPA现在包括多种因素，包括年龄、KPS、存在颅外疾病、脑部病变的数量以及肺、乳腺和黑色素瘤的分子标志物的使用。评分系统是基于0-4.0的范围。虽然生存估计因组织学不同而不同，但估计的中位生存时间的大致范围为:0-1对应不超过个月，2-2.5对应6个月，和.5-4对应1年以上。这个评分系统是一个鉴别诊断工具，可以在brainmetgpa.