王京瑞陆贝蔡阳
通信作者：蔡阳
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位浙江大学附属医学医院肝胆胰外科
关键词疝；先天性膈疝；膈肌缺损；嵌顿；肠梗阻1临床资料
1.1一般资料
患者男，27岁。因右髂区隐痛伴恶心、呕吐1d，于年1月9日入院。患者胃纳差，大便未解，既往无手术史，吸烟史5年，20支/d。患者入院体格检查：腹部平软，未见明显胃肠型和蠕动波。实验室检查：Hbg/L，WBC11.9×/L，中性粒细胞89.6%，ALT25U/L，AST24U/L，TBil21.8μmol/L，PT11.5s，部分凝血活酶时间28.2s，D-二聚体μg/L。术前影像学检查：胸部X线片检查结果示左肺野体积缩小，左下肺野见纤维索条影及宽大气液平面(图1)；腹部CT检查结果示左侧膈肌上抬，左侧腹部小肠位于结肠外侧伴明显扩张积液、可见气液平面(图2)。左季肋区肠系膜浑浊伴血管纹路紊乱，考虑肠梗阻，系膜扭转可能性大。临床诊断为腹内疝，肠梗阻。2术前讨论
王京瑞住院医师：患者为年轻男性，主诉右髂区痛伴恶心、呕吐，体格检查腹部平软，无既往手术史，辅助检查结果提示左侧胸腔可见气液平面，考虑肠梗阻，肠系膜扭转。陆贝副主任医师：根据患者病史、体格检查以及影像学检查结果，该患者考虑诊断为腹内疝，肠梗阻可能，有明确的手术指征，告知患者手术必要性及相关风险。蔡阳主任医师：该患者影像学表现为左季肋区固定气液平面，体格检查腹部压痛阴性，确诊困难，建议先行腹腔镜手术探查，术中视情况决定具体手术方式。3治疗过程患者及家属均签署知情同意书。患者于年1月9日在全身麻醉下行腹腔镜探查。术中发现肝、胆、胰、脾、阑尾无异常，近端小肠充气扩张明显，颜色红润，左侧膈肌可见约3cm×4cm先天性缺损，大网膜及近cm小肠及大部分横结肠嵌入其中并嵌顿(图3，4)。超声刀扩大疝环缺损后回纳全部嵌顿组织，判断肠管活力良好，部分结肠与左下肺粘连。分离结肠与左下肺粘连后完全回纳全部肠管，放置胸腔闭式引流管，连续缝合修补关闭左侧膈肌缺损，放置膈下腹腔引流管后关腹。最终手术方式为腹腔探查+疝环松解+嵌顿膈疝回纳+膈肌缺损修补术。术后第5天拔除腹腔引流管，术后第9天拔除胸腔引流管。术后第10天胸部X线片检查结果示左侧胸腔未见积气、积液(图5)。术后随访1个月，患者无明显不适。4术后总结
先天性膈疝是指由于膈肌先天性发育不良，腹腔脏器经膈肌缺损处进入胸腔压迫肺脏，引起呼吸功能障碍的一类疾病［1］。先天性膈疝在新生儿中常见，但在成年人中罕见，容易与其他疾病混淆［2-9］。本例患者为27岁男性，因腹部隐痛来我院急诊就诊，并被诊断为先天性膈疝。外科手术是治愈先天性膈疝的唯一方式［10］。膈疝是内疝的一种，可分为创伤性膈疝和非创伤性膈疝，非创伤性膈疝又可分为先天性和后天性两种［11］。先天性膈疝多见于儿童，由膈肌先天性缺损引起［12］。后天性膈疝以食管裂孔疝为主，其形成与腹内压增高有关［13］。根据患者病史和体格检查考虑膈疝可能，但明确诊断需要进一步行影像学检查。影像学检查是早期诊断膈疝的重要依据，诊断的延迟会增加胃肠道绞窄、穿孔以及压迫肺或血管的风险［14］。已知的膈疝高危因素包括膈肌缺损，呼吸困难之前突然出现腹内压增加或呼吸困难与呕吐。患者通常表现为腹痛、胸痛、恶心、呕吐和呼吸困难。体格检查阳性体征包括呼吸音减少或消失、胸腔内有肠鸣音［15］。影像学检查包括胸部X线片、超声、CT、MRI和上消化道造影检查。25%～50%的患者依靠胸部X线片检查确诊［16-17］。先天性膈疝的胸部X线片影像学检查基本表现为膈肌抬高、膈面模糊不清、胸内有大小不等的圆形透亮区或者气液平面、胸腔内可见胃泡或者肠腔、心脏向健侧移位［18-19］。约66%的膈疝患者在初次报告时漏诊［20］。常见的CT检查影像学表现包括左侧膈肌抬高、肋膈角度钝化、胃管肠管卷曲进入胸腔、纵隔偏移、胸腔积液、胸腔中存在充气的胃肠道结构［14］。CT检查是最准确的成像方式，根据病变部位的不同，CT检查的准确率为50%～78%［16］。最准确的诊断方法是行剖腹探查，但也有漏诊情况发生。外科手术是膈疝的唯一治疗方法。术前给患者吸氧和胃肠道鼻胃管减压可缓解症状，至手术治疗开始。本例患者腹痛后呼吸未受影响，说明膈疝可能形成已久，长期的胸腔高压已经耐受，疝囊内容物逐渐增加至出现肠梗阻急症。术前笔者首先考虑腹内疝嵌顿，但是体格检查和影像学表现不明显，决定急诊术中探查，术中发现膈肌缺损位置不常见，疝囊嵌顿有大量内容物，包括大网膜、小肠、横结肠，在腹腔镜下完成松解、回纳、粘连分离、膈肌修补等操作，减少创伤对机体的打击，加快患者术后恢复。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式王京瑞,陆贝,蔡阳.先天性膈疝嵌顿致急性不全性肠梗阻的诊断与治疗［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
WangJingrui,LuBei,CaiYang.Diagnosisandtreatmentofacutein