文章来源:陈永兵，于恺英，饶本强，石汉平.癌性肠梗阻内科治疗的"6字方针"[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，，7（2）：-.
正文
癌性肠梗阻（malignantbowelobstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤本身及其抗肿瘤治疗引起的肠梗阻。MBO是晚期肿瘤患者的常见并发症，总体发生率为3%~15%，超过50%的MBO患者会因肠梗阻复发再次住院治疗，这给患者带来了极大的生理痛苦和经济负担。MBO中位发病年龄为52~63岁，女性患者占64%~77%。MBO常继发于腹盆腔肿瘤，多数由肿瘤局部复发或腹膜广泛转移引起，从肿瘤确诊到发生MBO中位时间为14个月，平均生存期只有1~9个月，因此MBO常提示不良预后。晚期原发或转移肿瘤并发MBO的发生率为5%~43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。腹腔外的肿瘤亦可引起MBO，如乳腺癌和黑色素瘤等。
MBO的病因可分为癌性和非癌性两类。癌性病因主要是指由于肿瘤播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及其治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。非癌性病因是指术后或放疗后引起的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿等，非癌性原因所致的MBO发生占3%~48%。根据梗阻部位，分为小肠梗阻（50%~61%）、大肠梗阻（33%~37%）、大肠和小肠同时梗阻（＞20%）。根据复杂程度，分为一段肠道梗阻（约占20%）和多段肠道梗阻（约占80%）。根据梗阻严重程度，分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。根据病理类型，恶性肠梗阻包括机械性和功能性肠梗阻两大类，其中以机械性肠梗阻最为常见。
MBO主要的治疗方法包括手术治疗、内镜下支架治疗和内科治疗等。然而，多数肿瘤晚期患者的身体状况较差无法耐受手术，弥漫腹膜转移、多段梗阻、腹水和既往曾接受放疗等因素也限制了手术的实施，导致6%~50%的患者无法接受手术治疗。就MBO的治疗目标来说，改善生活质量是第一位的，延长生存是第二位的。宜遵循姑息治疗的原则，根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况及患者的意愿，制订个体化治疗方案（图1）。
根据恶性肠梗阻的基本病理生理特点，我科在总结数百例恶性肠梗阻病例诊治经验的基础上，提出了简单实用的“6字方针”，即减、加、抑、激、利、动。
1减压
肠道内液体分泌-吸收平衡障碍导致的梗阻近端肠管压力增加，是恶性肠梗阻病理生理变化的关键。邻近端肠管减压是阻断3个“恶性循环”的有效方法。通过减压，可将积聚在肠管里的消化液引流出来，减轻胃肠道负荷，使肠壁充血水肿消退，是MBO急性期常用治疗手段。小肠梗阻首选经口肠梗阻导管减压，结肠梗阻首选肠管支架置入，暂时不能放支架的可经肛肠梗阻导管减压，对于大小肠管均有梗阻或结肠梗阻合并小肠扩张的亦行经口肠梗阻导管减压。经皮针减压治疗MBO仅限于危重的癌性肠梗阻治疗，穿刺部位感染和腹腔感染是经皮针减压治疗MBO最常见的并发症。
2加营养
MBO发生时，由于肠黏膜对水与电解质吸收能力减弱、分泌增加，加上禁食水、呕吐，临床常见水与电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、低蛋白、消瘦等表现。MBO患者营养治疗的途径包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（周围静脉和深静脉）。由于MBO患者有完全或不完全性肠梗阻，肠外营养治疗是多数MBO患者营养治疗的主要选择。
MBO患者是否进行肠内营养治疗需根据病情具体分析，一般采用五阶梯法（图2）。不完全性肠梗阻患者适量肠内营养治疗可以让患者获得经口进食的满足感、减少肠外营养需求量、改善胃肠功能和免疫功能，提高生活质量和延长生存期，也可为后续肿瘤手术或放化疗创造条件，应鼓励这部分患者经口或口服营养补充，不足部分可经部分肠外营养或补充性肠外营养供给。部分完全肠梗阻患者经过肠梗阻导管减压和药物治疗等可以逆转为不完全肠梗阻，进而获得肠内营养治疗的机会。部分完全肠梗阻患者虽然经各种治疗方法仍无法恢复胃肠道的连续性，但通过肠梗阻导管减压治疗后，在肠梗阻导管减压治疗的胃肠段给予少量的肠内营养治疗。
MBO患者多为卧床，需下调能量供给量，建议卧床患者25kcal/（kg·d），非卧床患者30kcal/（kg·d）。MBO患者常有消化液的显性或隐性丢失，需确保每日摄入适量的电解质、微量元素和维生素等。合并肝肾功能障碍或者处于应激状态的MBO患者，需提高抑炎脂肪乳剂的比率。MBO患者营养治疗的制剂和配方总体上与其他肿瘤没有原则性区别。对于梗阻未解除的患者，原则上应用高蛋白、高能量密度、无渣饮食。
MBO患者一般情况较差，对肠外营养耐受性较低，使用鱼油脂肪乳剂能减轻患者炎性反应，提高患者肠外营养耐受性。MBO患者使用代谢调节剂可以减少机体分解代谢、促进能量-营养素吸收合成代谢、为细胞提供必需的营养素，胰岛素、ω-3多不饱和脂肪酸、甲地孕酮、支链氨基酸、糖皮质激素、谷氨酰胺等药物有利于改善MBO患者的营养状况。
3抑制消化液分泌
可以抑制胰腺、胃肠道的内、外分泌，抑制多种胃肠道激素释放，通过减少胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收，从而有效控制MBO相关的恶心、呕吐症状。在MBO发生的早期，生长抑素类似物还可能通过抑制MBO病理生理过程中的“分泌-扩张-运动”过程，从而逆转MBO进展。国外有研究证实，与传统抗胆碱药物相比，奥曲肽能有效降低恶心呕吐的严重程度，减少消化液分泌量。对于东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽仍然有效，且耐受性良好。早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，不仅能有效缓解症状，还可协同加速胃肠道功能的恢复，逆转肠梗阻的进展。
4激素
类固醇皮质激素在MBO治疗中所发挥的作用是多方面的，不仅可以起到止吐作用，还可以减轻肿瘤周围及肠道的炎性反应和水肿，从而使肠道梗阻得到缓解。同时亦能降低对肠神经的压迫，因而纠正神经功能障碍，改善与功能相关的梗阻。MBO合并有炎性反应及应激状态的患者，使用糖皮质激素（地塞米松4~12mg/d）可以减轻肿瘤及肠壁炎症，减轻肠道膨胀，起到间接镇痛，中枢性止吐作用。许多小样本、非随机对照研究及大量荟萃分析表明，短期使用（1个月）几乎没有副作用，但不延长生存期。但如果预计手术干预，就需要避免使用激素。
5利尿
成人消化腺每日分泌约ml，MBO患者消化液积聚肠腔，局部扩张，肠壁变薄，肠道对水、电解质吸收能力下降，肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，肠壁充血水肿致炎性因子分泌增多，加剧肠腔内液体积聚，形成“分泌-扩张-分泌”恶性循环。另外，MBO患者肠管狭窄致肠道持续不协调蠕动，梗阻近端肠道扩张，肠腔内压增高，肠壁静脉回流障碍，毛细血管、小静脉淤血肠壁充血水肿炎性因子分泌增多局部肿瘤组织水肿，瘤体增大加重局部肠管狭窄，这些因素形成“不协调蠕动-组织水肿-不协调蠕动”恶性循环。因此，恶性肠梗阻患者多伴有营养不良、低蛋白血症、组织水肿等，补充白蛋白、血浆或代用品以提高渗透压，并配合使用利尿剂有利于减轻肠壁水肿，阻断“不协调蠕动-组织水肿-不协调蠕动”恶性循环的发生、发展，缓解癌性肠梗阻症状。腹胀和肠梗阻症状严重的患者对肠外营养治疗和液体输入耐受性降低，应下调液体供给量，保持尿量ml/d为宜。
6运动及促进肠蠕动
年美国运动医学学会提出“运动是良医（exerciseismedicine，EIM）”理念。研究表明，运动可以显著提高肿瘤患者生活质量、身体功能，减轻疲劳。循序渐进的呼吸肌训练可明显增加肿瘤患者呼吸肌力量、减轻呼吸困难症状、提高运动能力和生活质量。另外，体力活动/运动能够缓解和降低肿瘤患者的心理压力。运动及功能锻炼既可促进肠蠕动，利于营养吸收、营养代谢，利于维持肌肉保有量。
在众多的促进排空药物中，以口服水溶性显影剂（oralwatersolublecontrast，OWSC）对肠梗阻的作用最为明确，但要注意潜在肾*性。OWSC是一种含碘显影剂，是泛影酸钠和泛影葡胺的高渗溶液。CeresoliM等荟萃分析了OWSC在手术后粘连性肠梗阻的价值，发现对于预测非手术缓解的敏感性为92%、特异性为93%。口服OWSC8h后拍摄腹部X线片，可以显著提高诊断准确率，24h内到达结肠提示可以非手术缓解。使用OWSC降低了手术需求（OR=0.55，p=0.），缩短了住院时间（-2.18d，p＜0.），缩短了肠梗阻缓解时间（-28.25h，p＜0.）。但是对于MBO，Syrmis等的荟萃分析发现，只有LeeC等的一个研究符合标准，入组病例只有9例，研究者本人无法获得研究结论。不过，对于口服（OWSC剂量为ml）后何时拍摄腹部X线片，他们的研究给出了一个明确的时间点，分别是30min、6h、12h、24h，然后每天1次，直至第14天。需要说明的是，OWSC在MBO中的应用缺乏研究，是多方面原因导致的，伦理学的障碍是一个现实的挑战，缺乏有效研究证据并非意味着OWSC无效，而是意味着需要更多的研究。我们的体会是OWSC对MBO效果良好。传统中药在手术后粘连性肠梗阻也有很多应用，据此SuoT等进行了荟萃分析，然而由于原始研究方法学的局限性，作者未能得出任何结论。传统中药在MBO中的作用未见随机对照试验研究。灌肠在很多地方是肠梗阻治疗常规，灌肠液内加入甘露醇等高渗液体，既可以刺激肠道排空，又可以消除肠黏膜水肿，但是对完全性、机械性肠梗阻作用有限。
需要强调的是，晚期及终末期肿瘤患者MBO治疗的主要目标是改善症状，提高生活质量；应该坚持个体化的治疗原则，根据患者疾病的阶段、病因及表现、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿来决策治疗方案。
END
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