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第*节翼状胬肉手术
翼状胬肉是一种以睑裂区明显增生肥厚的球结膜，以及其下的纤维组织血管横跨角膜缘呈三角形长入角膜为主要特征的良性增殖性眼表疾病（图1-1-1），为临床常见病、多发病，到目前为止其发病机制不清，治*以手术为主，是临床上*常见的眼表手术。但是，翼状胬肉手术的*主要问题是手术后容易复发，近年来通过对翼状胬肉发病机制的深入探讨，以及手术技术的提高、手术方式的更新、手术过程的规范及围手术期的处理，极大地减少了手术并发症的发生，其复发率也大大降低。
图1-1-1翼状胬肉生长至近瞳孔缘
一、翼状胬肉切除联合结膜移植术
（一）适应证
1.翼状胬肉进行性生长。
2.翼状胬肉经常造成眼表不适。
3.翼状胬肉可能影响或已经影响视力。
4.翼状胬肉充血肥厚，侵入结膜＞3mm（图1-1-2）。
5.翼状胬肉复发患者。
6.有美容要求者。
7.需要配戴角膜接触镜者。
8.角膜屈光手术前。
9.白内障手术前，为精确行人工晶体植入度数的计算。
图1-1-2翼状胬肉生长至瞳孔缘
（二）禁忌证
1.活动性眼表炎症或角膜炎，如活动性沙眼、急性结膜炎症期、泪囊炎。
2.内翻倒睫者、睑闭合不全者。
3.严重干眼症者。
4.糖尿病血糖未控制者。
（三）术前准备
1.常规眼部检查如泪道冲洗、视力及矫正视力、泪膜破裂时间、胬肉的范围及进入角膜的情况等。
2.常规全身检查如对高龄患者检查血糖、心电图等。
3.术前3天滴用抗生素滴眼液或手术当天频繁点用广谱抗生素滴眼液。
（四）手术要点
1.术前常规消*铺巾。
2.结膜表面麻醉和胬肉下浸润麻醉，特别不易配合的患者可采用球周麻醉，甚至偶尔采用全身麻醉。
3.开睑器开睑，嘱患者向要手术区域的相反方向注视，对于不配合的患者可采用上方或下方角膜缘外1mm处浅层巩膜或上或下直肌牵引缝线并固定。
4.手术显微镜下，用显微有齿镊抓住并轻提翼状胬肉头颈部，从头部到角膜缘用刀片从角膜浅层剥除，剥除深度一般不突破前弹力层；也可以自角膜缘开始向角膜方向反向剥除或撕除胬肉组织。
5.将翼状胬肉两侧球结膜剪开，钝性分离角巩膜缘及巩膜上胬肉组织。
6.从胬肉分离球结膜至半月皱襞，游离所有胬肉组织并剪除。
7.清除巩膜表面残留的结膜下组织，对于巩膜表面的粗大血管或出血处进行烧灼适当止血，切忌对巩膜进行严重烧灼。
8.翼状胬肉切除联合结膜或羊膜移植的病例比单纯切除术时切除结膜区域的翼状胬肉可适当扩大切除范围，因为单纯切除如果范围过大，术后巩膜暴露过多，可能会出现一些并发症。
9.应用上方或下方球结膜，采用在结膜下浸润麻醉，使结膜隆起并尽量使结膜与结膜下筋膜组织分开，以便分离，且尽量不带结膜下筋膜组织，取得的结膜*好带有部分角膜缘上皮（即传统所称的结膜带角膜缘干细胞）。
10.取覆盖裸露巩膜大小的球结膜，可采用结膜转瓣或游离结膜片。
11.转瓣结膜瓣要留有结膜蒂，血供较好，可采用10-0尼龙线或8-0吸收线将结膜植片与远端残留球结膜缝合，并适当与巩膜浅层固定。
12.近年来更多地采用游离结膜带角膜缘上皮片移植。取游离结膜片时要将结膜尽量分至结膜角膜结合处，将结膜植片的角膜缘对准创面角膜缘，植片4个角缝合时应带浅层巩膜。植片来源的结膜缺损区，如果结膜下筋膜组织完好，可以空置不缝合，否则要将后面的结膜缝至角膜缘。
（13）结膜囊涂抗生素眼膏，包盖术眼。
（五）手术难点及对策
1.翼状胬肉切除彻底而又避免损伤正常组织组织病理学证实翼状胬肉一般只侵及角膜上皮基底膜，所以手术一般不要损伤角膜基质；结膜如半月皱襞未发生变性等病变，一般不应切除；结膜下组织一般切至血管缺乏或稀少处。手术中切忌损伤巩膜，尽量减少正常角膜缘损伤。术中适当止血，尽量不损伤巩膜。有时在翼状胬肉头端可见卫星灶，一定要一并去除。
2.翼状胬肉复发及防治
（1）适应证选择关系到复发：术前炎症处于活动期时尽量控制后再手术，干眼症患者围手术期应用人工泪液，患者全身的免疫状态处于如风湿性关节炎等结缔组织疾病活动期时尽量不手术等。对于年轻、双眼、多头等容易复发的患者，手术方法要优选，术后用药及复査要积极。
（2）切除不彻底是复发的关键，其他包括炎症持续、环境刺激、自身因素。处理：手术开始前划界，或注射麻醉药时用注射孔定出上下界，手术彻底切除病灶，术前抗感染、减少充血，术中应用抗代谢药物如氟尿嘧啶、丝裂霉素（0.03%～0.05%），术后促进上皮快速愈合、彻底抗炎及应用抗增殖药物如激素、非甾体抗炎药、0.02%丝裂霉素及结膜下注射氟尿嘧啶、抗血管内皮生长因子药物，严重者重新手术。但是应用丝裂霉素要十分谨慎，复发胬肉丝裂霉素棉片一般放置3～5分钟，其浓度与时间的选择需要根据翼状胬肉的大小、患者的情况综合考虑，丝裂霉素棉片去除后用ml以上的平衡盐溶液冲洗丝裂霉素接触区域，减少丝裂霉素在眼表面的残留。干扰素，免疫抑制剂环孢素、他克莫司等应用于翼状胬肉手术后抗复发，其效果有待于进一步观察。
（3）良好的手术技巧与正确的手术时机可以减少手术的复发率。目前认为，胬肉切除联合结膜瓣移植是复发率*低的手术方式；联合羊膜移植是另一种复发率较低的手术；对于高危人群加用抗代谢药物；单纯切除复发率较高。
3.角膜炎及防治术后的角膜炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。
（1）非感染性角膜炎：可能源于术中巩膜烧灼止血过重或巩膜暴露过多导致的角膜缺血，或患者自身有糖尿病或较重干眼症。此类患者要用生长因子促进角膜快速修复，应用绷带角膜接触镜或包盖、自体血清等；如实在难以修复，可采用新鲜羊膜覆盖进行治*。
（2）感染性角膜炎：可能因为围手术期抗*措施不到位、术后即用激素及患者自身抵抗力不足等因素。因此建议术后角膜上皮修复后再开始应用激素。发生感染时要应用广谱抗生素。
4.复发性翼状胬肉的手术很多原因使复发性翼状胬肉的手术变得困难。
首先，我们无法知道首次手术的情况，翼状胬肉下的组织可能和巩膜或角膜形成瘢痕及粘连，分离较为困难，可能会加重角膜及巩膜的损伤，同时分离时容易出血，使手术很难找到一个光滑的界面。此时要小心分离，尽量避免对角膜、巩膜造成新的损伤，同时切尽病变组织。如果角膜损伤较深，需要用带角膜缘的板层角膜进行修复。
其次，手术中也要注意翼状胬肉下的组织可能和眼外肌粘连，当不易区分时，先用斜视钩钩住肌肉，再小心分离二者。
第三，如伴有睑球粘连情况，分离时往往巩膜创面较大，如果进行游离结膜瓣修复仍然不够，可采用羊膜进行修补。
严重病例可行带角膜缘的板层角膜移植，联合结膜移植、羊膜移植。
（六）术后监测与处理
1.治*目标预防感染、减轻术后炎症反应、促进角结膜创面修复、防止复发，提高患者的视力与舒适度。
2.术后用药主要包括预防感染的抗生素、抑制炎症反应的糖皮质激素和非甾体类抗炎药、抑制细胞增殖的抗代谢药物及改善眼表舒适度的人工泪液。处理：包括局部应用抗生素联合激素，也有学者认为要待角膜上皮修复后再开始加用激素。抗生素应用2周左右可调整至只用激素。一般7～10天拆除缝线，有复发倾向者可适当应用抗代谢药物。
3.术后监测早期主要观察角膜上皮的修复情况，有学者认为角膜上皮修复越快，复发率可能越低；术后还要观察复发情况，如果手术区域一直处于充血状态或结膜很快向角膜缘方向生长，则证明有复发倾向。
（七）手术常见并发症的预防与处理
1.角膜上皮修复不良主要原因是角膜不平、干眼症、感染、角膜神经营养障碍、糖尿病。有学者采用打磨器或等离子刀打磨胬肉切除区毛糙表面，使表面光滑，利于上皮快速修复。
2.复发判断翼状胬肉是否复发，时间一般为手术后1年，切除不彻底是复发*重要的因素，其他因素如术后手术区炎症持续、手术方式选择不当、术后环境刺激持续如紫外线或烟尘较多的环境，自身因素如遗传因素、双眼发病、年轻患者。目前认为，胬肉切除联合结膜瓣移植是复发率*低的手术方式；联合羊膜移植是另一种复发率较低的手术；对于高危人群加用抗代谢药物；单纯切除复发率较高。
3.感染围手术期用药不规范，术中未遵循无菌原则，患者自身抵抗力低，如糖尿病、干眼症、病*性角膜炎复发等患者。防治：术前了解患者背景及局部炎症状况，抗生素应用3天或术前1天频点，对症治*如干眼症、糖尿病等。术后发现感染应立即加强抗感染治*，如为单纯疱疹病*性角膜炎，立即停用激素，严重患者需全身用药。
4.角膜干凹斑或无菌性角膜溃疡原因：手术切除太深、干眼症、糖尿病等角膜神经营养障碍；巩膜止血过度且暴露使局部缺血，原因不明。治*：病因治*，迅速应用促修复药物如生长因子，应用绷带型角膜接触镜，自体血清促进修复，如仍无法修复，可釆用羊膜覆盖，严重者可行板层角膜移植手术。
5.巩膜坏死止血时烧灼过度、巩膜损伤、巩膜暴露、术中应用抗代谢药丝裂霉素浓度过高或时间过久、感染及全身免疫异常等而发生巩膜溶解坏死。处理：病因治*，抗感染，促进修复，术后出现巩膜坏死后立即停用皮质类固醇及非甾体类抗炎药物或减少其使用频率，酌情使用局部免疫抑制剂滴眼液，联合局部应用人工泪液及促生长因子等药物。严重病例或保守治*无效的病例采用滑行结膜瓣或带蒂结膜瓣遮盖创面、恢复血供，也可试用羊膜移植，严重者应用巩膜移植。
6.结膜囊缩短、睑球粘连原因：结膜切除过多而又未应用羊膜或结膜移植、复发时瘢痕收缩。处理：如眼球运动障碍或复视需再次手术，釆用羊膜、结膜瓣或唇黏膜加宽结膜囊，复发患者采用结角膜缘上皮（干细胞）移植或带角膜缘的板层角膜移植手术联合结膜移植或羊膜移植。
7.斜视可能是睑球粘连或内直肌损伤，偶见内直肌切断，也有原因不明的。处理：对因处理。如肌肉离断，可沿肌鞘或肌腱膜找回，找回困难时，可通过牵拉肌样组织，如发现心率变慢，即可认为找到肌肉。
8.视力下降原因：瞳孔区因切除太深、感染等原因导致角膜混浊、角膜散光、斜视等。
9.结膜病变可发生结膜植片水肿、植片脱落或溶解、结膜伤口哆开、结膜囊肿或肉芽肿、结膜瘢痕等。对于结膜有炎症的患者，应加强控制炎症，可延长预防感染的时间，但对于植片脱落或溶解、创口哆开较大、结膜囊肿或肉芽肿的患者，可根据需要进行手术处理。
10.其他偶见移植物如羊膜、结膜瓣坏死，浅前房包盖引起急性闭角型青光眼发作等。
（八）临床效果评价
术后效果达到不复发及美观两个目的，同时没有结膜囊狭窄影响眼球运动功能。
二、翼状胬肉单纯切除术
（一）适应证
初次手术患者，胬肉侵入角膜＜3mm，胬肉薄，无明显充血。
（二）禁忌证
1.胬肉复发患者。
2.胬肉明显处于快速生长期或翼状胬肉一直处于充血状态、翼状胬肉肥厚者。
3.活动性沙眼、急性结膜炎症期、泪囊炎、内翻倒睫者。
4.角膜炎或严重干眼症者。
（三）术前准备
1.术前常规眼部及全身检查。
2.术前3天用抗生素滴眼液或手术当天频繁点广谱抗生素滴眼液。
（四）手术要点
1.麻醉同翼状胬肉切除联合结膜移植术。
2.开睑器开睑，嘱患者向要手术区域的相反方向注视。
3.手术切除同翼状胬肉切除联合结膜移植术，但结膜切除范围要适当缩小，以避免缝
合结膜时巩膜暴露太多。
4.将切除后的结膜边缘直接间断缝合于距离角膜缘3mm的浅层巩膜上，裸露部分巩膜。
5.结膜囊内涂抗生素眼膏，包盖术眼。
三、翼状胬肉切除联合羊膜移植术
1.适应证、禁忌证及翼状胬肉切除同翼状胬肉切除联合结膜移植术。
2.巩膜缺损区结膜可应用羊膜修补，采用10-0尼龙线将羊膜片（上皮面向上）与远端残留球结膜缝合，并与巩膜浅层固定，也可应用生物胶黏合（图1-1-3）。
3.羊膜的取材及保存见羊膜移植章节。
4.不同保存方法的羊膜移植对翼状胬肉术后复发率可能不同。
四、其他
尚有一些学者报道翼状胬肉切除联合带角膜缘上皮的结膜移植术（图1-1-4～图1-1-7），其复发率也较单纯翼状胬肉切除手术低，术者可根据自己的习惯选择。一些传统手术如翼状胬肉转位，其复发率较高，已逐渐被淘汰。
图1-1-3翼状胬肉切除联合羊膜移植术后
图1-1-4翼状胬肉切除联合带角膜缘上皮的结膜移植术过程
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