恶性肠梗阻诊断治疗的临床路径
李苏宜（医院合肥通讯作者）
石汉平（医院广州）
代表中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（年11月）
1.范围
本标准规定了对恶性肿瘤患者诊断肠梗阻的方法、路径，以及进行治疗的目的、方法、对象和判定。
本标准适于对恶性肿瘤肠梗阻患者进行诊断治疗，以减少肿瘤负荷、缓解症状和改善生存质量。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本文件：
2.1恶性肠梗阻(MalignantBowelObstruction，MBO)
原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，广泛概念包括恶性肿瘤占位直接引起机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻。
2.2肠道屏障（Intestinalbarrier）
肠道是一个巨大的细菌库，却只吸收机体需要养分和物质，依靠的就是肠道屏障。包括：①机械屏障：肠粘膜上皮细胞的完整性与上皮细胞间的紧密连接；②免疫屏障：分泌型免疫球蛋白A和上皮内淋巴细胞；③生物屏障：胃肠道生理性分泌、肠道内原籍菌，对人体具生理功能，制约致病菌；④化学屏障：胃酸及胃肠道所有消化液以及其他粘膜上皮分泌的生物活性物质。
2.3营养状态评估（nutritionalassessment）
分为筛查性评估及进一步评估。前者采用专业营养评估工具，利用病史及体格检查资料，对患者营养状况做出评价，评估营养不良的程度，不涉及实验室检查、器械检查。进一步营养评估则是综合利用所有相关资料，如病史、体格检查、身体测量指标、生化指标、器械检查结果，对患者的营养状况及功能状况进行综合评价，其结果不仅仅判断患者营养不良及其程度，而且要了解患者代谢及功能情况。
2.4肠外营养支持(parenteralnutrition，PN)
又称静脉营养，静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要，遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。
2.5抗肿瘤化学药物治疗(Anti-cancerchemotherapy)
对于非手术适应症的机械性MBO患者，有效化疗是成功“疏通”肠道的前提条件，不过，因体质和严重的不良症状体征，患者化疗耐受性差，应在传承临床技能及理论，缜密思考和循证证据基础上探索创新。兼顾患者耐受性、药物剂量和保证疗效间的平衡。
2.6抗肿瘤分子靶向治疗(Anti-cancermoleculartargetedtherapy)
分子水平上，针对明确致癌位点（肿瘤细胞内蛋白分子或基因片段）设计治疗药物，特异性地选择与这位点相结合发生作用，致肿瘤细胞死亡，而不殃及正常组织细胞。
3目的、适用对象
3.1目的
3.1.1对于荷瘤患者的治疗，尽量减除机体肿瘤负荷，或减少机体肿瘤负荷。
3.1.2减少甚至根除肠道梗阻带来的不良症状体征，改善甚至解除肠道功能障碍。
3.1.3纠正水电解质平衡紊乱，改善和纠正营养不良状态。
3.2适应证
3.2.1非荷瘤恶性肿瘤患者，荷瘤恶性肿瘤患者。
3.2.2恶性肿瘤疾病相关完全/不完全性肠道梗阻者。
3.2.3手术、放疗、腹腔灌注化疗等抗肿瘤治疗相关完全/不完全性肠道梗阻者。
4.基于发生原因的分类
4.1恶性机械性肠梗阻
4.1.1梗阻部位
小肠梗阻（约50%，多见恶性肿瘤侵犯、播散）、结肠梗阻（约30%，多见肿瘤原发病灶占位），大肠和小肠同时梗阻（约20%，恶性肿瘤侵犯、播散）。
梗阻部位可单发，也可多个。
4.1.2发生原因
以恶性肿瘤原发疾病为主，多见胃癌、结直肠癌和卵巢癌。非癌性原因可见，术后或放疗后出现肠粘连、肠道狭窄，低钾血症，腹内疝，粪便嵌顿等。
4.1.3亚型
①肠腔外占位由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致。
②肠腔内占位原发肿瘤或转移癌腔内生长、及恶性肿瘤沿肠壁环形生长。
③肠壁内占位恶性肿瘤沿肠壁内部纵向生长，皮革肠。
4.2恶性功能性肠梗阻
又称动力性肠梗阻。
4.2.1发生原因
肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，致肠运动障碍。
4.2.2亚型
①肠运动障碍：肿瘤浸润导致。
②副癌综合征性神经病变：多见肺癌。
③副癌性假性肠梗阻。
④慢性假性肠梗阻(CIP)。
⑤麻痹性肠梗阻：化疗药物神经*性作用等。
5关键性病理生理机制概要
5.1肠道内液体分泌－吸收平衡破坏
梗阻致肠道扩张，水、电解质吸收障碍，肠液分泌进一步增加，形成恶性循环。
5.2肠道异常不协调蠕动
梗阻致肠道持续不协调蠕动，使近端肠腔内压增高，肠壁充血水肿，加剧局部梗阻，形成恶性循环。
5.3肠壁静脉、动脉血运受阻
炎性因子分泌增多，增加细胞膜通透性，加剧肠腔内液体积聚。梗阻部位肿瘤病灶水肿瘤体增大，致病情恶性循环。血栓形成，肠壁坏死直至穿孔。
5.4细菌繁殖
梗阻局部细菌繁殖，肠道屏障损坏，肠菌群发生纵向移位，细菌*素入血、感染、中*。
5.5全身不良影响
水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少，后期则多器官功能衰竭。
6.诊断路径
6.1确定发生MBO：
6.1.1诊断要点
①明确的恶性肿瘤诊断。
②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗。
③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便。
④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。
⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。
6.1.2明确分类及亚型
6.2疾病的系统评估
6.2.1患者一般状况：
①生命体征：检测心率、血压、体温和呼吸情况。
②症状及体征：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气渐进消失。以及肿瘤病灶引起的其他症状体征。
③营养状态：常规进行营养状况评估（PA-SGA法），确立营养诊断。
④体力活动状态评分：采取ECOG评分法。
⑤心理测试：针对心理健康问题：强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对和恐怖症状，利用自评量表SCL-90进行测试。
6.2.2脏器功能及代谢状态：
①脏器功能：肝脏、肾脏、心脏、肺脏和骨髓造血功能等检测。
②三大营养素代谢指标、血清电解质监测。
③降钙素元血清水平监测（感染相关指标）。
6.2.3肿瘤学评估：
①病理组织学及分化程度、分子靶标表达情况。个别情况采用细胞学诊断结果。
②明确临床分期。了解病灶部位、浸润情况等详细情况。
③肿瘤标志物血清水平检测。
④明确梗阻原因，梗阻分类亚型，部位及数量。
6.3症状体征与梗阻部位的关联
6.3.1多数起病缓慢，从不全性肠梗阻渐进为完全性肠梗阻。
6.3.2与梗阻部位、程度有关
①部位近口侧者（十二指肠、小肠梗阻）多见间歇性呕吐，呕吐物可见胆汁且无臭味。粪便样呕吐物提示结肠梗阻。
②脐周剧烈疼痛，间歇时间短者提示小肠梗阻。大肠梗阻则疼痛较轻，间歇时间较长。
③排便和排气消失提示完全性肠梗阻，不全性肠梗阻可间歇排便。
④间歇性水样便系因肠道细菌导致粪便液化。
⑤腹部膨胀原因，可见：肿瘤病灶肿大，腹水，肠腔积水积气。
6.4影像学检查方法
6.4.1X线腹部立卧位平片
常用方法，显示肠梗阻征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面
6.4.2腹部CT扫描
首选影像学诊断方法：评估肠梗阻部位及程度，初步确定临床分期，为治疗方案制订提供依据。
6.4.3胃肠造影
非常规方法。小肠梗阻口服造影、结直肠梗阻灌肠造影确定位置和范围及胃肠异常运动，推荐水溶性碘对比剂。
6.4.4MRI
肠梗阻肠道呈现天然充盈状态，MRI多序列成像肠梗阻积液信号对比明显，无需注入造影剂。磁共振弥散加权成像序列有助于肠梗阻病因的良恶性判定。
7.治疗方法
主要包括手术和综合性药物治疗两种。
7.1手术治疗
含肿瘤根治术，肿瘤减积术（肠段切除），肿瘤姑息术（肠段吻合;肠造瘘），纤维粘连松解术。非单部位梗阻，大量胸腹水，生命体征欠平稳，重度营养不良者，水电解质平衡未纠正者，重要脏器功能失代偿者，过高龄者禁用。
7.1.1肿瘤根治术
局限肿瘤单发病灶机械性肠梗阻者，清除手术视野内全部所有病灶。可延长生存时间，为辅助化疗创造了条件。
7.1.2肿瘤减积术（肠段切除）
肿瘤非局限期单部位机械性肠梗阻，化疗非敏感荷瘤者，切除梗阻部位肠段及其病灶。减少肿瘤负荷，疏通梗阻肠道，可提高生存质量，为进一步治疗的实施提供保障。
7.1.3肿瘤姑息术（肠段吻合;肠造瘘）
肿瘤病灶局部严重浸润单部位机械性肠梗阻者，局限期或非局限期化疗非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位肠段及其病灶，而是利用肠道旁路术甚至肠造瘘方法，达到疏通肠道的目的。可提高生存质量，为进一步治疗的实施提供保障。
7.1.4纤维粘连松解术
适用于原发病灶根治术、腹部放疗、腹腔灌注化疗导致腹腔纤维化引起肠梗阻。可延长生存时间和提高生存质量。
7.2综合性药物治疗
7.2.1适应症
①近期开腹手术证实无法进一步手术，既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移，病灶累及胃近端。
②弥漫性腹腔内肿物，影像学检查证实腹腔内广泛转移。
③功能性肠梗阻，造影发现严重的胃运动功能障碍。
④大量腹水,引流后复发。
⑤营养不良，腹腔外转移症状难控，高龄，一般情况差。
⑥既往腹腔或盆腔放疗。
7.2.2治疗方法
须严密观测症状及体征的变化。监控化疗相关不良反应。及时评价疗效，及时调整治疗方案。
①基础疗法：禁食水，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治感染，灌肠。常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和针对厌氧菌的药物。
②胃肠外营养支持：改善患者营养状态，纠正或者防止因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱状况，为积极有效的抗肿瘤治疗提供保证。
③消除肠壁水肿：糖皮质激素能减轻肿瘤及肠壁周围组织的水肿，止吐。以白蛋白增加胶体渗透压，联合使用利尿剂及脱水药，排出组织间多余水分。
④抑制肠道腺体分泌：常规应用生长抑素类似物和/或抗胆碱药；生长抑素抑制几乎全部胃肠胰内分泌激素分泌释放，抑制胰肠消化液分泌，胃酸分泌及胃肠运动作用。减少内脏血流、增加水电解质的吸收。
⑤治疗肿瘤原发病：梗阻系肿瘤浸润引起，疏通梗阻最终需要通过化疗理清除/减小肿瘤病灶。而患者的营养不良及全身代谢紊乱状况又妨碍化疗实施。只能积极审慎应用抗肿瘤化学药物，推测肿瘤化疗药物敏感性存在的可能性，确定可选择药物范围。通常胃癌、卵巢癌术后复发的一线化疗敏感性多存在，利用化疗疏通梗阻肠道的把握相对较大。细胞周期特异性化疗药物不良反应通常相对较弱，可尽量选择此类药物。为保证总体剂量，减少单次给药剂量同时增加药物暴露机会是化疗给药的主要方式。联合应用抗肿瘤分子靶向药物。
⑥镇静、止吐、镇痛：5-羟色氨酸受体拮抗剂同时具抑制肠液分泌和止吐作用而联合化疗时多用，酚噻嗪类止吐药物异丙嗪同时具备镇静作用，效果更佳。强阿片类药物是最有效的止痛药物，也具抑制肠液分泌作用，对持续性疼痛和绞痛均有效。无法口服用药患者，芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉注射。
7.3扩张性金属支架
用于幽门近端小肠和结肠单部位梗阻的治疗。
8.疗效评价、随访
疗效评价指标分为三类：近期指标，中期指标，远期指标。
8.1近期指标
8.1.1症状体征
8.1.2实验室参数：血大小便常规，电解质，肝功能、肾功能，每周检测1-2次。
8.2中期指标
肿瘤病灶评估（单径法）、生活质量评估、体能及营养状态评估。每4-12周评估一次。
8.3远期指标
无瘤生存时间（月），疾病进展时间（月），生存时间（月）。
8.4随访
所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每2个月一次）到医院门诊和接受电话随访。
（原文来自“肿瘤代谢与营养电子杂志”，图片来自网络）
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