当下，手机、电脑等电子产品充斥着人们生活的每个角落，白天工作离不开电子产品，走路导航离不开电子产品，网上学习离不开电子产品，就连睡前娱乐也不能把电子产品抛诸脑后。
于是乎我们看到了许多这样的新闻，“12岁女孩患干眼症！睑板腺萎缩影响不可逆！”“热搜！知名艺人眼睛睑板腺消失，网友炸了：我好像也是……”这不是危言耸听，是真实存在的。忙碌的课业、工作、长时间佩戴隐形眼镜和过度使用手机等电子产品都是加重了眼睛的负担，导致眼睛睑板腺功能出现障碍的“凶手”。
作为眼科医生该如何治疗此类眼表疾病呢？这类患者真的无法痊愈么？下面我们将用一个例子来具体阐述。
举个例子
患者是一位48岁的牙医，有干眼症。曾使用Zantac治疗胃食管反流。除此之外，他是健康的，没有其他的全身用药史。他否认季节性过敏。有眼部疾病家族史。
他曾佩戴了20年软性隐形眼镜，3年前通过PRK治疗近视。在过去的18个月里，他感到眼睛干燥，沙砾感，醒来时眼皮下有魔术贴般的感觉，当他正在进行牙科手术时，偶尔会流泪。他每天使用无防腐剂的泪液4次却没有持续的缓解。验光师诊断他为干眼并用Restasis进行6个月的治疗，没有改善他的症状。他听说过LipiFlow，并想知道其是否会对他有帮助。
在检查时，患者两只眼睛的远视力为20/20，近视力为20/30，均未经矫正测量。患者的瞳孔反应性好，无传入性瞳孔障碍。Icare压力测定法测每只眼睛的眼内压为16mmHg。对眼周皮肤的评估显示没有皮疹或其他病变的证据。4个泪小点都是明显的。睫毛无倒睫和蠕形螨。没有明显的眼睑松弛或睑裂闭合不全。睑板腺显示堵塞和两边变厚。睑板腺评估（MGE）显示右下眼睑有3个腺体，左下眼睑有一个腺体产生液性混浊分泌物。眼睑边缘结构无明显异常。双侧结膜轻度充血。在上下眼睑外翻时，有微量乳突，但无滤泡，上皮下纤维化和异物。右眼球结膜不会被丽丝胺绿着染，但会在左眼内侧染色1+。无上角膜缘角膜结膜炎。巩膜无明显异常。角膜无点状上皮侵蚀，双眼TBUT为2秒。他的前房深而安静，虹膜正常。双眼晶状体无混浊。他的双眼视神经杯/盘之比为0.3。眼底无明显异常。
问题来啦~
1.这些检查结果能帮助诊断出哪些疾病？
2.如何处理干眼症的症状？
3.还应该进行其他哪些检查呢？
4.有什么新技术可以帮助评估和量化睑板腺功能障碍？
5.看泪膜干涉测量法给出的部分图片，不如直接看腺体将有助于确定睑板腺是否仍然有活力？什么技术可以帮助检查睑板腺？
6.患者主诉其在工作时会流泪，对这种说法如何评估？
7.对患者有什么推荐治疗方法？
8.如何指导患者做热敷？是否推荐眼睑按摩？
我是思考分割线……
这是答案~
1.该患者似乎有低TBUT的睑板腺功能障碍。使用Icare等非接触式眼内压计测量，可以评估经过眼表麻醉后眼睛表面无人为恶化的眼表症状。
2.病史显然非常重要。MGD相关干眼症患者通常会在觉醒后出现刺激症状，但其他情况，如眼睑闭合不全也可能导致类似的症状。我想问一个常见的问题：“醒来时，你的眼睛第一感觉如何？”如果答案是：“干燥。”患者可能是夜间睑裂闭合不全，需要使用夜间面具或是使用保鲜袋封闭。
对患者仔细检查泪液缺陷成分、机械眼睑和眨眼问题，这些问题会限制泪膜保持稳定的能力。通过特殊测试补充的详细检查，可以更加确定存在哪些缺陷。
最后，干眼问卷可以帮助评估症状的严重程度，并检测改善程度，以便在随访中让患者消除疑虑。
患者的OSDI评分为45，表明有中重度的干眼症状。
3.Schirmer测试可以帮助评估泪液的水溶液成分不足。此外，Schirmer测试结果高是一个好的迹象，表明患者有完整的反射性泪液，可以防止角膜上皮细胞损伤。
无麻醉的Schirmer试验10分钟以上是正常的，患者右眼检测结果为20mm，左眼结果为24mm。患者无口干史，无缺水。
4.成像系统现在可以提供上下睑板腺的详细视图，同泪膜干涉法一样，可用于评估泪膜厚度和脂质层质量（图1）。
图1睑板腺功能障碍相关干眼患者的双眼LipiView扫描结果。
患者进行了LipiView扫描，证明双眼平均干涉测量颜色单位（ICU）低于45（正常值50）。患者在19秒的测试时间间隔内有15次瞬目，这是一个非常高的频率，考虑是眼睑痉挛（图1）。也有非常平坦的波形，与正常泪液干涉测试法所示的例子不同（图2）。
图2lipiview扫描正常患者（无干眼）。比较每个瞬目之间的波形，该患者每眨一次眼就增加了脂质泪液的厚度，而非平坦或“下降”的波形。
视频成像还捕获瞬目的机制。可观察到不完全瞬目，并且这种功能障碍会加剧水分蒸发，特别是在干旱气候条件下导致相应症状的发生。过去的隐形眼镜佩戴者和眼睑手术患者由于隐形眼镜掩盖的角膜感觉丧失反馈或眼睑无法机械性闭合而存在不完全瞬目的风险。
5.近年来，睑板腺成像已成为一种临床检查工具。在过去，红外摄影得到应用，但这种方法很耗时。OculusKeratograph5和LipiViewⅡ可以轻松捕获睑板腺的形态以评估腺体结构和萎缩情况。
正常的睑板腺成像表现为长的腺体，延伸到睑板的顶点，以及腺管周围的小型葡萄状腺泡团。弯曲的腺体代表相邻腺体的萎缩。
这位患者的睑板成像显示眼睑轻度萎缩，上下眼睑长度缩短25％（图3和图4）。
图3右眼上下眼睑的睑板腺成像，红线圈起的区域表示腺体消失。
图4左眼上下眼睑的睑板腺成像，红线圈起的区域表示腺体消失。
6.折射可以帮助确定睫状体痉挛是否可能会导致流泪，另外，脂质性泪液成分缺乏导致的反射性流泪也有可能。患者有老花眼，双眼通过+1.25的矫正后，视力提高到了20/20。他被推荐在放大镜度数调整为+1.25。
通常情况下，患有脂质缺乏症的患者可能会发生阵发性反射流泪，这可能会使鼻泪管系统超负荷导致流泪。溢泪，泪流满面，可能表明部分或全部鼻泪管阻塞。幸运的是，这名患者没有溢泪，泪河也不高。
7.睑板腺缺陷的基础治疗包括低成本的治疗和低并发症风险的治疗。ω-3脂肪酸可能会有帮助。脂肪酸的剂量和确切组合尚未确定。NIH干眼评估和管理（DREAM）临床试验会在将来给出推荐剂量。建议使用1~2gDHA（二十二碳六烯酸）和EPA（二十碳五烯酸）。在使用血液稀释剂时，凝血机制超过2g范围的，必须谨慎使用。热敷是一种主要的治疗方式，以在不完全瞬目时，可缓和腺体堵塞。
8.热敷是一种加热眼睑的经济方法，可以起到一定的缓解作用，并可能有助于温暖睑脂，使其更容易通过睑板腺孔分泌。淋浴中的湿热毛巾可用于眼睑和睫毛上皮脂溢出物残留的患者，但在这种应用方法中，热量的强度是有限制的。一种自制的“短袜里的大米”或市售的聚合物珠布面罩可以用微波炉预热20~30秒（直到热但不烫）并置于眼睑上至少10分钟。AC或USB适配器插入式加热式眼罩，可以更方便商务旅客或无法使用微波炉的患者。
由于认识到睑板腺需要一段时间才能释放睑脂，所以推荐10分钟作为最短持续时间。据报道，热敷后，患者角膜膨隆。因此，家中眼睑按摩要小心。相反，可以考虑眨眼练习。
病例跟踪
患者做了4周基本治疗，但是OSDI还为40，并且仍然有症状。使用矫正时，流泪症状有改善，但其他症状仍然存在。
问题又来了~
1.可以提供什么其他治疗？
2.4周后，患者的检查结果并没有改变，这时候可以提供什么额外的治疗选择？
3.什么是眨眼练习？
4.有些患者对LipiFlow无反应，如果没有明显的睑板腺萎缩，还可以做些什么？
以上内容均节选自《眼表疾病病例解析》。
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