《JournalofNeurosurgery》杂志年4月27日刊载[(3):-.]瑞士、法国、加拿大、美国、日本、西班牙、英国、荷兰等国的ConstantinTuleasca,JeanRégis,ArjunSahgal,等十一位学者联合撰写的系统综述《立体定向放射外科治疗三叉神经痛：系统综述。StereotacticRadiosurgeryforTrigeminalNeuralgia:ASystematicReview》（doi:10./.9.JNS.）。本系统综述的目的旨在提供一个客观的对特定的使用立体定向放射外科治疗(RS)典型三叉神经痛所发表的文献的总结和开发得到国际立体定向放射外科学会（ISRS）认可的建议使用RS治疗的共识指南。作者使用Embase、PubMed和MEDLINE数据库系统回顾了从年到年12月的英语文献。以下的MeSH术语被用于筛选标题和摘要:“放射外科（radiosurgery）”和“三叉神经（trigeminal）”。在获得的项初步结果中，作者对项研究进行了全文筛选，最终找到了65项符合条件的研究。指南建议是基于证据水平和共识水平，后者被定义为ISRS指南委员会成员之间至少得到85%的同意。报道了65项研究(例患者)的结果:45项伽玛刀放射外科(GKS)研究(例患者[88%])、11项直线加速器放射外科(LINAC)研究(例患者[8%])和9项射波刀放射外科(CKR)研究(例患者[4%])。除一项前瞻性研究外，所有研究均为回顾性研究。伽玛刀放射外科(GKS)的平均最大剂量为71.1-90.1Gy(%等剂量线处方)，直线加速器放射外科(LINAC)平均最大剂量为83.3Gy,射波刀放射外科(CKR)平均最大剂量为64.3-80.5Gy(后两者分别使用80%或90%等剂量线处方)。最大剂量范围如下:GKS的为60-97Gy,LINAC的为50-90Gy,CKR的为66-90Gy。在没有药物治疗的情况下，精算的初始无疼痛发作(FFP)反应率范围为:GKS的为28.6%至%(平均53.1%，中位数值52.1%)，LINAC的为17.3%至76%(平均49.3%，中位数值43.2%)，CKR的为40%至72%(平均56.3%，中位数值58%)。针对感觉减退（hypesthesia），GKS的粗算发生率(包括所有Barrow神经学研究所疼痛强度量表评分)从0%到68.8%(平均21.7%，中位数值19%)，LINAC的粗算发生率从11.4%到49.7%(平均27.6%，中位数值28.5%)，CKR的粗算发生率从11.8%到51.2%(平均29.1%，中位数值18.7%)。其他并发症包括感觉迟钝（dysesthesia）、感觉异常（paresthesia）、干眼症（dryeye）、传入神经阻滞性疼痛（deafferentationpain）和角膜炎（keratitis）。感觉减退和感觉异常（Hypesthesiaandparesthesia）等并发症仅发生在以三叉神经半月神经节部分的前部（theanteriorretrogasserianportionofthetrigeminalnerve）为靶区，而其他所列的并发症发生在以根进入区为靶区。GKS的复发率范围为0%-52.2%(平均24.6%，中位数23%)，LINAC的复发率为19%-63%(平均32.2%，中位数29%)，CKR的复发率为15.8%-33%(平均25.8%，中位数27.2%)。两项GKS系列报告称，30%和45.3%的患者在10年的时间内在无需药物治疗下无疼痛发作。文献的循证证据水平有限，迄今仅报道了一个(1个靶点相比2个靶点的)比较方面的随机性试验。目前，可以得出的结论是，放射外科（RS）是一种安全有效的治疗耐药性三叉神经痛的方法。国际立体定向放射外科学会（ISRS）已作出若干共识并予以认可。三叉神经痛(TN)，被法国神经外科医生Andre称为ticdoloureux,是一种严重的、单侧性、刺痛性（lancinating）和电击样的面部疼痛。它仍然是最常见的神经痛，但全球发病率很低，每10万人中有4-5例。对发生有这个情况的主要的诊断是在临床上有典型症状和体征与突然起病的阵发性发作（paroxysmalattackswithanabruptonset）的基础上给出的,持续数秒到2分钟的时间,自发缓解的周期,存在“触发区域（triggerzones）”,没有客观的神经功能障碍,没有其他发现的引起面部疼痛的原因,最常见的分布是沿三叉神经的第二支或第三支,且对卡马西平有最初的反应。针对特发性三叉神经痛（idiothesisTN）的主要病理生理学假说描述了近端神经根内三叉神经感觉纤维的脱髓鞘(demyelinationoftrigeminalsensoryfiberswithintheproximalnerveroot)。根据WalterDandy的初步发现(这一发现在几十年后得到证实)，大多数患者(80%-90%)在根进入区(REZ)出现血管覆盖导致神经血管压迫。最常受累的血管是小脑上动脉(SCA)，但静脉也可能导致这种现象。国际头痛学会(InternationalHeadachesociety)对三叉神经痛（TN）的分类包括典型的（classical）和症状性的（symotomatic）。“典型三叉神经痛（ClassicalTN）”是指所有病因不明(特发性)的患者，其中包括伴有潜在的血管压迫的患者。症状性三叉神经痛（TN）常由肿瘤、多发性硬化或颅底结构异常引起。疑似诊断为三叉神经痛（TN）的患者应行脑部MRI检查，以更好地显现三叉神经和最终的责任血管（offendingvessel），同时排除继发三叉神经痛（TN）患者，如肿瘤、脱髓鞘疾病、血管畸形等。第一线治疗是使用卡马西平进行药物治疗。据报道，近90%的患者有最初的疗效，这是在随机对照试验(RCTs)中显示的唯一能够降低发作强度和频率的抗癫痫药物。然而，由于肝脏酶的诱导下的药物代谢，在给定剂量下经过一段稳定期后，其疗效会下降，甚至完全下降，而且可能需要更高的剂量。此外，患者会出现一系列的副作用，其中一些会严重影响生活质量(QOL)。第二线的治疗方法是外科手术治疗，是针对有药物难治性疼痛的患者或出现药物相关副作用的患者的。三种主要的外科技术包括微血管减压术(MVD)、经皮手术(微球囊压迫术[BMC]、甘油注射、射频热凝术[RFT])和外射线立体定向放射外科(RS)。由PeterJannetta首创的微血管减压术被认为是参考性技术，因为它解决了潜在的病因，即神经血管压迫。尽管该手术能迅速加以改善，但可能是由于脱髓鞘轴突潜在的变形和压迫受到即刻的挫折（theimmediatesetback），手术的主要并发症可能包括死亡、脑干梗死、同侧听力丧失、脑脊液漏，等等。尚不清楚长期发生的正常髓鞘再生（normalremyelination）在多大程度上有助于病理性轴突排列的解决（thepathologicalaxonalarrangement）。经皮手术也是有效的，被认为是基于物理上的(微球囊压迫术BMC)、热的(射频热凝术RFT)或化学的(甘油注射)作用于半月神经节（gasserianganglion）的消融性技术。没有随机对照试验（RCTs）比较这些干预措施类型的结果，但是考虑由此会产生的感觉迟钝（dysesthesia）、角膜性角膜炎（cornealkeratitis）或严重的面部麻木等高风险，所有的治疗都被认为是消融性手术。年，瑞典神经外科医生LarsLeksell提出了放射外科（RS）的概念，他使用与牙科X光机相连的引导装置原型治疗了一例TN患者。本质上，进行的是“立体定向神经节切断术（stereotacticganglionectomy）”，类似于经皮技术的概念。随着外部射线技术和神经影像技术的发展，诸如伽玛刀、直线加速器(LINAC)和射波刀放射外科(CKR)等技术得到了发展。无论采用何种技术，放射外科（RS）的主要原理是基于高分辨率的MRI和CT检查，在单次疗程内以高精度靶向三叉神经。随着神经成像技术的进步，技术和靶向得到完善。一些大型的伽玛刀放射外科(GKS)研究系列已经提倡放射外科（RS）治疗的安全性和有效性，特别是通过报告长期的和非常长期的结果。此外，尽管患者数量和随访周期更为有限，有少数研究报告了包括LINAC和CKR等其他RS技术的结果。本系统综述的目的旨在提供一个客观的对特定的使用立体定向放射外科治疗(RS)典型三叉神经痛所发表的文献的总结和开发得到国际立体定向放射外科学会（ISRS）认可的建议使用RS治疗的共识指南。检索方法使用MEDLINE、Embase和PubMed数据库系统回顾自年12月到年12月的英语文献。下列搜索词被用于筛选标题和/或摘要:“radiosurgery（放射外科）”AND（和）“Trigeminal(三叉神经)”。入选标准和确定的研究入选标准如下:用英语撰写的(前瞻性和回顾性研究)文章和报告特定于体外放射外科治疗典型特发性三叉神经痛（TN）的结果,第一次放射外科（RS）治疗,基于MRI定位的靶向(个别报告的基于CT定位的靶向以排除潜在的偏倚),并使用经过验证的工具明确获得的结果。相反，排除标准是针对那些没有报告特发性TN的具体结果的研究，以及那些报告重复RS或RS治疗与多发性硬化或其他继发性原因相关的TN的研究。重复研究定义为那些包括对先前报道的人群的结果的研究;然而，如果该研究包括了额外的患者和更多的分开描述的随访数据，新的资料也被包括在内。最初确定了项研究(图1)，其中项在筛选标题和摘要时被排除，因为它们不符合纳入标准。在剩下的项研究中，有项由于各种原因被排除在外。对项研究进行了全文综述，其中65项不符合纳入标准，剩下项研究进行后续分析。项研究中的65项被认为是与目前综述相关的,其余55篇论文也分别加以回顾和讨论,因为需要在三叉神经痛的背景下讨论处理其的特定方面(图1)。图1所示。合格研究的最终数目的流程图。报告结果65项研究(例患者)所报道的结果报告:45项是伽玛刀放射外科（GKS）的研究(例[88%]),11项直线加速器放射外科（LINACRS）的研究(例[8%]),和9项射波刀放射外科（CKRRS）的研究(例[4%])(表1)。除Regis等人的1项前瞻性研究外，所有其他定位研究都为回顾性研究。表1.本系统综述所包括的研究概要。除了那些被选择进行系统综述的研究外，我们还分别讨论了考虑MVD和RS比较的试验(4项研究)；晶体受照剂量(2项研究)；仅基于CT定位的靶向治疗(4项研究);前部靶区和REZ靶区的比较(3项研究)；三叉神经和/或脑干局部增强的之间的相关关系以及结果(3项研究)；1个与2个4毫米等中心点的比较(4项研究)；1个4毫米等中心点和同中心的（concentric）4-mm和8-mm等中心点的比较(1项研究),神经血管的冲突及其对缓解疼痛的影响(5项研究),主要由大基地动脉引起的神经血管性冲突(3项研究)；放射外科(RS）治疗后的最终的血管损伤，生活质量和患者满意度(6项研究);辐射剂量率的潜在影响(3项研究);药物治疗的最终放射防护效应(1项研究);从症状起病开始的接受RS治疗的时机(1项研究)；既往接受过手术与既往未接受过手术的比较(2项研究);既往手术后的伽玛刀放射外科（GKS）治疗(3项研究);既往MVD手术后接受GKS治疗(2项研究);以及成本效益分析(5项研究)。结果测量大多数研究报告的结果使用巴罗神经学研究所(BNI)疼痛强度量表或根据其变化的量表:I级，不需要药物的完全缓解疼痛;II级，偶尔疼痛，无需药物治疗；III级，有些疼痛，但使用药物能充分控制；IV级，有些疼痛，药物控制不充分；V级，持续剧烈疼痛或疼痛无缓解。其他研究采用了Eller等人提出的分类，即特发性TN1型和2型。1型三叉神经痛(TN1)被描述为超过50%的发作时间内出现（presentmorethan50%ofthetime）典型的锐利的，像电击一样的阵发性疼痛（typicallysharp,shooting,electricalshocklike,episodicpain），但发作之间有无疼痛间隔（withpain-freeintervalsbetweenattacks）；2型三叉神经痛（TN2）被描述为超过50%的时间内出现的疼痛、跳痛或灼烧性疼痛（anaching,throbbing,orburningpain），但本质上是持续性的(持续性的隐痛是最重要的属性[constantbackgroundpainbeingthemostsignificantattribute])。在某些情况下发表的数据是令人困惑的，因为一些研究中包括了非典型疼痛的患者，并且不总是对其加以区别描述。基于一致意见的建议根据循证证据水平总结了建议(表2)。对建议的陈述通过修改的Delphi法进行评估。年ISRS委员会(这些指南的所有作者)分别对他们对每个建议的同意程度进行5分评分(非常同意、同意、不同意、非常不同意或不确定)。预先规定的85%或更多的同意(同意或强烈同意的回答)代表达成共识。表2.循证证据的水平。
证据水平
描述
I
来自1个或多个精心设计的随机对照临床试验的证据，包括对此类试验的综述的循证证据。
II
来自1个或多个精心设计的临床比较性研究的证据，如非随机队列研究、病例对照研究和其他比较性研究，包括设计不太好的随机对照试验（RCT）的循证证据。
III
来自病例系列研究、与历史对照的比较研究、病例报告、专家意见以及有明显缺陷的随机对照试验（RCT）的循证证据。
数据分析对于所有非随机性研究，使用一般逆方差法（thegenericinversevariancemethod）和ReviewManager(RevMan,5.3版,Copenhagen:theNordicCochraneCentre,theCochraneCollaboration,)中的固定效应模型进行数据汇总。使用log风险比(lnHR)及其方差测量结果，使用风险比荟萃(hazardratiometa)分析工具箱进行评估。伽玛刀张南大夫