前言
现代白内障手术后患者的满意度不仅需要高超的手术技术，而且对屈光效果的要求也越来越高。在很多情况下，患者和眼外科医生都对白内障手术后裸眼视力有一定的期望。对于选择优质人工晶状体技术来矫正散光和老花眼以减少对眼镜依赖的患者尤其如此。尽管术前和术中诊断、屈光计划和手术技术不断进步，但残余屈光不正仍然是白内障手术后不满意的主要原因。提高屈光效果和术后残余散光或球形屈光不正的处理对于满足患者对手术结果的期望是至关重要的。本文综述了可能导致术后屈光误差的术前和术中隐患，减少术后屈光不正的各种选择，以及未来限制白内障手术后残余屈光不正的可能技术。
在现代白内障手术时代，眼外科医生对近视、远视、散光等屈光不正的矫正能力增强。除了手术技术的进步使白内障手术极其精确和高效之外，同时矫正屈光不正和老花眼的技术的出现也增加了患者的期望。接受过白内障手术并植入老花眼矫正人工晶体和/或toric人工晶状体(IOL)的患者，如果没有实现裸眼正视力，最有可能希望得到解决，因为残余屈光不正仍然是在高级晶状体手术后不满意的主要原因之一。
当患者在白内障手术后出现残余屈光不正时，在进行屈光矫正手术前应考虑几个因素。病人是矫枉过正还是矫枉过欠?术前屈光不正和生物测量数据如何？另外，考虑到病人的年龄和他们的视觉需求也是很重要的。病人大部分时间是在电脑上工作还是以开车为生?他们的爱好是什么?他们对戴眼镜的容忍程度如何?所有这些都是决定病人下一步应该做什么的重要因素。最后，需要考虑患者和眼外科医生的风险承受能力。病人的总体健康状况如何?病人是否有可能出现分区损伤的情况?附加手术是否有引起眼表疾病或不规则散光的危险因素?首先，也是最重要的是在每一个接受白内障手术的患者中，尽一切努力达到预期的屈光目标。内在的这个目标是确定适当的候选人特定的溢价镜头技术。眼病如不规则散光、悬韧带松弛或*斑病变的患者在白内障手术后发生屈光不正的可能性增加。然而，即使在理想的候选者中，考虑到目前由于生物特征数据和有效晶状体位置预测(ELP)的限制而导致的屈光预测误差率，对所有患者都有必要对潜在的屈光不正做出预期。这些局限性要求术前成功处理眼表疾病，如sicca角膜结膜炎、前基底膜疾病(ABMD)、翼状胬肉等，以优化角膜测量。同样，使用光学生物计量仪能够更准确地测量变量，用于更高级的人工晶体公式已被证明可以减少屈光预测误差。当不同测量值的生物特征数据不可靠或两只眼睛之间存在显著差异时，必须重复生物特征测量，以减少错误数据和不可预测结果的可能性。当屈光不正发生时，必须确定任何残余屈光不正的可识别原因。屈光预测误差较大的病例需要进一步细致的调查，因为在白内障手术中，屈光定位误差往往存在生物测量、计划或医源性原因。如果白内障术后患者的残余屈光误差的原因不清楚，重复的生物测定法可以帮助确定是否使用了正确屈光力的人工晶状体。确定屈光预测错误的潜在原因不仅有助于确定处理方法，而且有助于避免在同一眼或未来病例中再次出现同样的问题。
残余屈光误差的原因
有许多因素可以影响最终的屈光结果和实现裸眼正视力的不精确性。这些可分为术前、术中和术后原因。残余屈光不正的危险因素包括术前最佳矫正视力差、眼部共病及以前做过眼科手术（如角膜屈光性手术等）。医源性错误，如人工晶状体选择错误、患者识别错误、制造商对人工晶体标签错误等，虽然很少见，但也有报道成为白内障手术后屈光不正的原因。术前，人工晶状体屈光力计算的可预测性中发现了很大的误差来源，在估计ELP，以及角膜曲率和眼轴长度的生物计量测量中。因此，在放置眼药水之前，所有的术前角膜地形图和断层摄影（如petacam）都应进行。此外，这些测量应该由一组经过挑选的熟练技术人员进行。对于不寻常的眼睛，如轴向长度极端的眼睛或散光程度较大的眼睛，在进行最终的人工晶状体测定之前，应重复测量以实现可靠的重复性，在不同平台上进行比较，并验证双眼的一致性。精确测量角膜曲率、眼轴长度和前房深度的局限性继续阻碍白内障手术屈光结果的准确性。尽管存在着关于哪个计算公式更准确的争议，最新一代的公式如Holladay2、BarrettUniversalII、Olsen、Kane和HillRBF计算公式报告了超过70%的眼睛术后屈光状态在±0.5D以内。众所周知，对于近视和有角膜屈光手术史的患者，所有计算公式的精确度都较低。然而，这些公式仍然依赖于精确的生物计量仪检测，正如前面提到的，精确的生物计量检测有其自身的局限性和误差程度。最后，光学生物测量仍是眼轴长度测量的金标准，但有8%-17%的眼睛，光学测量方法不能使用。虽然光学生物测量仪的最新进展使用扫频相干断层技术已被证明降低了检查失败的百分比，但是超声波检查（接触或浸泡）继续在发挥着作用，并可能成为一个额外的错误来源。我们术前测量不准确的另一个常见原因是眼表疾病。诸如sicca角结膜炎、角膜炎、ABMD和Salzmann结节变性等情况都可以通过导致眼表不规则而影响测量角膜曲率的准确性。同样，不规则散光的其他原因，如角膜瘢痕或扩张，也会影响到术后未预料到的屈光不正。必须在术前对这些发现进行识别和处理，以避免术后残余屈光不正和患者不满意。角膜前曲率的改变会影响角膜测量值，从而改变传统公式对ELP的预测，因此，参考既往的角膜屈光手术史也很重要。有些病人可能无意中忽略了之前的病史角膜屈光手术,Scheimpflug成像可以帮助确定高阶像差或前后颠倒的角膜半径以外的正常范围和可能与之前准分子激光手术史（LASIK、PRK）相关的数据。接受过角膜屈光手术的患者需要额外的考虑和单独的人工晶状体计算公式。
在术中，顺利的白内障手术是维持预期的ELP和达到预期的目标屈光所必不可少的。虽然即使发生了晶状体后囊破裂或玻璃体丢失，但仍可取得较好的效果。但在人工晶状体植入术中进行了玻璃体切除术时，会发生屈光不正导致近视。环形撕囊偏心超过0.4mm与等效球镜(SE)0.25D的变化有关，而不完全的光学面遮盖与0.5D的变化有关。在植入多焦点人工晶状体时，一个中心在视轴上的人工晶状体被发现是至关重要的；然而，它在区域折射非球面多焦点人工晶状体中也是最佳的，因为人工晶体的偏心已被证明会增加剩余的高阶像差。手术引起的散光（术源性散光SIA）会因患者的不同而差异很大，这也可能导致白内障手术后的残余屈光误差。眼外科医生应该测量他们的手术引起的散光度数和计算个人A常数来优化他们的屈光结果，并能够减少预测误差。术后屈光不正的来源可能是由于植入了一个错误人工晶状体或人工晶状体位置的偏移。虽然在术后早期不太可能发生，但当保留的眼科黏液装置或人工晶状体后方的囊袋内积液导致人工晶状体前移时，会导致迟发性囊膜阻滞综合征。这可能导致意外的近视漂移，最好的处理方法是Nd:YAG后囊切开术。前囊收缩综合征与明显的晶状体倾斜，甚至在极端情况下晚期脱位有关。晶状体倾斜也可能是引起散光的一个原因，而囊袋收缩会导致视觉前倾或后倾，从而导致晚期屈光不正，而这些不正在术后初期并不常见。
残余屈光误差的管理考虑
治疗方法
虽然有几种方法可以矫正屈光预测误差，但准分子视力矫正(LVC)手术，如LASIK和PRK是最常用的治疗方法。使用优质人工晶体进行屈光性白内障手术的眼外科医生应该能够提供屈光性角膜矫正，无论他们是自己进行手术，还是让同事为患者完成最后的治疗。对于那些不愿再回到手术室进行第二次手术的病人来说，LVC也是最好的选择。与人工晶状体置换或背驮式人工晶状体等更具侵入性的眼内屈光矫正手术相比，这些手术的主要优点是可以避免进入眼内，避免引发眼内炎、*斑水肿或囊袋的并发症。接受LVC手术的人工晶状体眼患者可能比单纯接受LASIK手术的患者年龄大；因此，准分子激光治疗可能不那么可预测，并可能加重这一脆弱群体的眼表疾病。此外，由于角膜曲率测量、角膜厚度测量、不规则散光或潜在的角膜疾病，一些患者可能没有进行适当的LVC筛查，这都可能妨碍这些手术。最后，衍射多焦点人工晶状体被证明可以降低对比敏感度。类似地，LVC手术也显示会造成对比敏感度的损失。衍射多焦人工晶状体和LVC的结合可能会增加对比敏感度的损失，使患者的视觉损害程度超出残余屈光不正的程度。尽管存在这种担忧，但有两项研究对多焦点人工晶状体植入术后LVC的结果进行了研究，没有发现任何患者失去了超过一行的矫正远视力。LVC的选择取决于眼外科医生，但对于最近接受过白内障手术的患者，LASIK与PRK在风险和术后恢复方面的差异往往需要经过深入讨论才能决定。LASIK和PRK都有屈光不正矫正不足或过度的可能。同样，在任何情况下使用LVC都可能增加干眼症、神经营养性角膜炎、角膜扩张和病*性或细菌性角膜炎的风险。在白内障手术时，若存在清晰的角膜切口或人工或飞秒激光散光性角膜切除术，则在使用平吸装置制造LASIK角膜瓣时，可能存在切口裂开的潜在风险。如果手术后可能会出现残余屈光误差，如眼轴长度极端或高度散光误差，则可以在白内障手术前利用LASIK角膜瓣进行活检。人工晶状体置换和背驮式(piggyback)人工晶状体也可作为LVC的替代品。许多眼科医生可能很少进行晶状体置换或背驮式人工晶状体手术，正如LVC所讨论的，使用优质人工晶体进行屈光性白内障手术的眼外科医生应该能够自己进行这种手术，或者有一个可以向患者推荐的同事。如果屈光不正较大，特别是远视预测误差较大，最好考虑进行眼内手术。背驮式人工晶状体已被用于极端眼轴长度的情况，其中单一人工晶状体无法实现正视眼的情况，并已被用于矫正残余屈光误差与放置一个低功率的3片式人工晶状体在睫状沟。IOL置换在技术上比背驮式人工晶状体植入更具挑战性，需要更多的眼内操作，可能会有晶状体囊袋的并发症和玻璃体丢失的风险。一些人认为使用背驮式人工晶状体比人工晶状体置更准确，因为残余屈光误差、人工晶状体屈光力和主人工晶状体的位置已经已知，并且在二次人工晶状体植入过程中保持不变。在人工晶状体置换中，屈光力计算是基于已知现有晶状体屈光力和假设新的人工晶状体将占用相同的ELP。这些变量可能是未知的或不可预测的。人工晶状体置换的风险包括玻璃体丢失、潜在的晶状体悬韧带断裂，以及可能需要将晶状体放置在其他位置，如睫状沟、前房，或如果晶状体囊袋支持不足，需要通过巩膜固定技术。这可能会使手术进一步复杂化，比如调整一个环曲面式人工晶状体或衍射多焦点人工晶状体等。内皮细胞丢失导致角膜水肿和/或囊样*斑水肿的风险也增加，特别是需要在人工晶状体摘除过程中进行大量操作和创伤的病例中。虽然在术后几个月内进行人工晶状体置换比较容易，但大多数装在完整晶状体囊袋中的单片晶状体可以在术后一年或更长的时间内通过小心的剥离术安全地取出。
可以用人工晶状体屈光力计算公式来确定二次种植入人工晶状体的屈光力。Gayton等人的研究计算了驮负式人工晶状体屈光力，近视患者使用的是等于等效球镜的负度数IOL，远视患者使用的是等于1.5倍等效球镜的正度数IOL。当然还有更复杂的计算公式，如Hill公式、HolladayR公式或BarrettRx公式。虽然并发症很少，但植入在睫状沟内的人工晶状体确实有继发性虹膜炎、葡萄膜炎和眼压升高的风险。当将一个丙烯酸人工晶状体放置在另一个丙烯酸人工晶状体上时，也存在晶状体间混浊的风险。一项比较背驮式人工晶状体与人工晶状体置换的前瞻性病例系列显示，两组间裸眼远视力相当。
近视或远视屈光误差
残余屈光预测的大小通常决定了最能达到正视眼的治疗方式。一般情况下，白内障手术后患者可容忍少量残余屈光误差，一般在正视眼0.5D以内。在某些情况下，特别是单焦点和延展焦深人工晶状体(EDOF)，如果患者能容忍这些小的屈光不正，则可能没有必要进行屈光矫正。然而，与标准单焦点人工晶状体相比，多焦点人工晶状体对残余屈光误差的容忍度较低。在美国白内障和屈光手术学会最近的调查中，人们普遍认为多焦点人工晶状体只能容忍大约0.5D屈光度的残余球镜或散光。研究表明，患者可能更容易忍受少量近视或散光。在一项研究中，Son等人表明，与相同设计的单焦点人工晶状体相比，EDOF人工晶状体患者更能容忍残余的屈光误差。这可能是由于衍射光学设计在较宽的离焦屈光范围内保持较高的视觉清晰度造成的。白内障手术后的近视屈光不正比远视意外更容易处理，因为患者对残余近视的容忍度更高，而LVC作为矫正工具对这些差错更有帮助。少量残余近视可能会导致患者耐受范围意外扩大，相对于双眼正视的结果，视近视力得到改善。残余远视误差不容易通过LVC矫正，并可能导致更高的波前像差。残余远视的治疗涉及到一个更大的治疗区域，使得可预测性不那么准确。此外，远视残余的角膜治疗更有可能随着时间的推移出现不同程度的倒退。虽然没有统一的标准，但激光角膜消融术治疗在1D下的远视时效果最好。
散光屈光误差
在人工晶状体植入后残余散光的病例中，患者的不满意可能与较少的残余散光的耐受有关。这种可能长期的保持最小的散光，作为一个与年龄相关的逆规散光漂移的发生也被证明可以增强聚焦深度，患者可以获得较好的视近视力。如果出现更严重的错误，术前和术后仔细评估角膜曲率测量有助于确定与手术诱导散光或人工晶状体倾斜相关的原因。在进行角膜缘松解切口(LRI)的情况下，术前和术后角膜曲率测量术也可以帮助确定术前散光是否发生了过度或不足矫正。在白内障手术中，环曲面人工晶状体(toricIOL)的对齐误差有几个来源，包括生物测量误差、术前规划误差、预期轴的标记误差和旋转误差等。识别人工晶状体当前的方向，并确定是否有早期旋转或偏离预定对准轴的位置，通常可以揭示残留散光的潜在来源。然而，手术引起的散光也可能导致残留的散光轴改变，即使存在不对中，也应该进行评估。根据患者的明显屈光度、当前环曲面晶状体度数、当前环曲面晶状体的取向轴，可以判断是否有一个更理想的轴来旋转晶状体，减少残余散光误差。有几个在线工具可以帮助评估和计划重新定位，最常见的是astigmatismfix.