中低位直肠癌术后吻合口瘘的常见原因
吻合口瘘是中低位直肠手术后的主要并发症之一，导致吻合口瘘发生的原因很多，既有全身因素，也存在局部因素。性别因素
在吻合口位置比较低的情况下，男性是吻合口瘘发生的一个独立危险因素。相对于女性来说，男性盆骨狭小，术野不易充分显露，手术操作比较困难。故男性患者术后更容易发生吻合口瘘营养状况差或伴有基础疾病
高龄(≥60岁)、术前合并贫血(Hb~90g／L)、低蛋白血症(30g／L)等患者，组织愈合能力差，是引起吻合口瘘的重要原因。术前肠道准备欠佳
急性肠梗阻无法进行肠道准备，或不完全性肠梗阻者准备不充分，易导致肠壁水肿、污染、细菌滋生，从而影响吻合口愈合。肠壁水肿可压迫肠壁静脉造成静脉壁塌陷，肠管血液回流障碍，严重者甚至可压迫肠壁动脉造成吻合口供血不足，不但影响吻合口愈合，还易造成吻合口部位缺血坏死而发生吻合口瘘；同时于术中行二次肠道清洁处理也增加污染及术后感染机会，影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生。吻合口张力过大
直肠腹膜返折以下约10cm长的肠段缺乏浆膜层，对张力耐受性差，术中肠管切除过多，肠系膜游离不充分，吻合时容易产生张力；术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后，肠内容物积聚吻合口，也可使吻合口产生张力而影响愈合。吻合口血液供应不佳
Dixon术后，近端肠管血液来自侧支循环和边缘动脉，远端肠管血液来自髂内动脉系统，两者间有广泛的吻合支，一般远端肠管不会出现血运障碍。TME操作的推广要求完整地切除直肠系膜，且远端直肠系膜切除至少距肿瘤5cm，可能使远端肠管无血运区扩大，易引起吻合口血运不良，从而引起吻合口瘘的发生。误扎边缘血管、误伤肠系膜血管等术中操作，更容易导致吻合口供血不足。引流不畅
低位直肠癌保肛手术创面大，术后骶前形成一腔隙，易导致积聚过多渗出液或血液，如果引流不畅，盆腔积液经肠壁相对薄弱部位破溃人肠腔，易形成吻合口瘘。吻合不当
吻合器型号选择不恰当，口径过大可使肠管撕破，口径过小可造成吻合不全或组织出现皱褶，均易发生吻合口瘘。预防性造口与吻合口瘘的关系
一直以来，关于近端粪便转流(预防性造口。包括结肠或小肠袢式造口)对中低位直肠癌手术后吻合口瘘的保护作用备受争议。许多文献赞成在中低位直肠癌手术吻合时常规行预防性造口。Peeters等通过对例患者进行回顾性分析，发现有临床症状的吻合口瘘比例为11，6％，放置盆腔引流和预防性造口都可以明显降低该比例及再手术率。Eriksen等进行的多中心、前瞻性队列研究共纳入了挪威54家医院的例直肠癌患者，手术后吻合口瘘比例为11，6％，对于吻合口距肛缘6cm以内的手术，预防性造口可以降低约60％的吻合口瘘风险。有些文献建议选择性使用预防性造口。wong等通过非随机前瞻性对照研究，认为预防性造口可以减轻吻合口瘘发生后的临床症状，但并不能影响术后吻合口瘘发生率，且预防性造口可能导致造口相关并发症，增加住院花费，因此，不建议常规进行预防性造口。而是选择性地应用。Gastinger等通过多中心前瞻性研究对例低位直肠癌前切除术病例根据是否行预防性造口进行了观察，同时还统计了关闭结肠造瘘和小肠造瘘时各自的并发症发生率和死亡率，结果认为预防性造口可以降低中低位直肠癌手术后的再手术率，改变吻合口瘘发生后的临床结局，并建议选择性应用预防性结肠造口。评价预防性造口对中低位直肠癌术后吻合口瘘的影响
对中低位直肠癌手术后吻合口瘘与预防性造口的关系存在争议。分析其原因。一个很重要的事实就是目前绝大部分研究都是非随机的研究，或者仅仅是随机抽样，而并非真正的随机对照研究。这种情况下就存在着病例选择的偏倚。也就是说，外科医生在行中低位直肠癌手术时会对他认为具有高风险吻合口瘘的患者选择预防性造口，而对他认为出现吻合口瘘可能性小的患者不进行预防性造口。因此，在进行结果统计分析的时候，行预防性造口的患者发生瘘的机会自然更高，也就导致了其结论是不建议使用预防性造口。中低位直肠癌手术后吻合口瘘的发生与多种因素有关，凡是导致其发生率升高的因素出现变化，吻合口瘘的发生率必然发生变化。这些因素中有些是保护性的，有些是破坏性的。例如女性是直肠癌手术后吻合口瘘的保护冈素，男性是危险因素。那么一项研究中男女比例的多少就直接影响到吻合口瘘发生率的结果。作为混杂因素。研究中女性患者较多必然导致吻合口瘘的发生率下降，有临床表现的吻合口瘘比例也会下降，这对评价预防性造口对吻合口瘘的作用势必产生影响。因此，经过严格设计的随机、前瞻性、对照研究的结果对评价这两者之间的关系至关重要。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇