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腋下多汗症会影响到很多人的工作和生活，一般在青春期发病，男性和女性都会出现。当伴有腋下狐臭味时，我们称其为腋臭。
腋下多汗症的病理生理目前尚不明了。一方面可能是由于外分泌汗腺的过度分泌造成的，但有些学者认为致病原因也包括顶泌汗腺功能异常。
外分泌汗腺几乎分布于人体整个皮肤表面，在手掌、足底、前额、腋下和颊部分布较多。它们由胆碱能节后交感神经支配，分泌汗液，参与体温调节。将多汗症患者与正常人对照，未发现两者的汗腺在形态学上存在差异，也未见多汗症患者的汗腺数量增多、体积增大。然而另一项研究发现，汗腺的透明细胞对液体的运输起到主要作用，只有这种细胞存在共转运体和水通道，因此这种细胞的功能异常有可能是多汗症的发病原因。
另一方面，顶分泌汗腺一般仅位于会阴区和腋下，由肾上腺素和去甲肾上腺素神经调节。顶分泌汗腺分泌出一种黏稠物质，经微生物分解后，产生臭味。
无分泌功能汗腺由佐藤（Sato）等在年发现，与外分泌汗腺和顶分泌汗腺形态近似，占腋下汗腺数量的10%~45%。它们也可能由胆碱能神经支配，并对肾上腺素和异丙肾上腺素有反应。然而后来的一些研究并没有进一步证明腋下区域存在这种汗腺，关于这种汗腺存在与否目前仍有争论。
肉*素的应用历史及分型从年开始，肉*素开始用于多汗症的治疗，实践证明这是一种安全有效的治疗方法，患者的满意率也非常高。A型肉*素和B型肉*素都曾用于腋下多汗症的治疗，两种肉*素的治疗效果都非常良好，但它们的作用目标不同。A型肉*素与突触结合蛋白（SNAP-25）结合，而B型肉*素作用于囊泡相关膜蛋白（VAMP），两者都能阻断支配汗腺的胆碱能神经乙酰胆碱的释放。
年美国FDA批准了将A型肉**素用来治疗腋下多汗症，从此以后一系列的研究证明这种方法是非常有效的，而且副作用很少。
全球有多款A型肉*素产品。各产品的配方不同，效力也不一样，所以临床应用时需要小心辨别。为了对各种肉*素产品进行区别，FDA对每种肉*素给予了特殊的化学名称，表9-1列出了多种肉*素产品信息。
各肉*素之间没有明确的单位换算关系。在已发表的相关文献中，最常用的单位换算关系为1UOnaA=1UIncoA=1UBoNT-A（Lanzhou）=1UMedy-Tox=2.5～3UAboA。
B型肉*素产品有欧洲的NeuroBloc”和美国的Myobloc”。不像A型肉*素，B型肉*素在临床上应用较少，所以关于这种类型的肉*素治疗腋下多汗症的相关文献不多。很少有B型肉*素远期并发症的文献报道，包括干眼症和嘴干症，这种副作用A型肉*素也不常见。A型肉*素（OneA）与B型肉*素（RimabotulinumtoxinB，RimaB）之间的单位换算一般为1U：20~U。
诺曼（Naumann）等对肉*素治疗多汗症进行了循证学研究，发现两篇1类研究（前瞻性、随机、对照、双盲临床结果评估）文献———篇关于OnaA，另一篇关于AboA。还有5篇A型肉*素治疗腋下多汗症的Ⅱ类研究（类似于l类研究，只不过缺少1条或多条严格标准）文献。根据临床证据，他们将BoNT-A肉*素治疗腋下多汗症推荐为A级治疗方法，将OnaA和AboA两种肉*素推荐为B级治疗方法，将RimaB和IncoA推荐为U级治疗方法。
A型肉*素之间的对比研究：
卡尔纳（Kalner）进行了一项同一患者左、右两侧分别应用OnaA和AboA的前瞻性对比研究。两种肉*素换算比例为1U：3U，结果发现，OnaA治疗后1周内就出现了效果，维持时间长达9个月，而AboA治疗后2周才起效，维持时间为6个月。在另一项年开展的10名患者的研究中，塔拉里科-菲罗（Alarico-Filho）并没有发现这两种肉*素治疗腋下多汗症时的起效时间和维持时间有明显的统计学差异。
德雷斯勒（Dressler）在一项46例患者的双盲研究中，于患者一侧腋下注射了50UOnaA，于患者另一侧腋下注射了50UIncoA，两种肉*素之间治疗效果、起效时间、效果维持时间以及并发症的发生率无明显差别。两种肉*素的规格均为/瓶，都用盐水配置成10mL注射（10U/mL）。
A型肉*素与B型肉*素的对比研究：
年，弗拉松（Frasson）等对10例腋下多汗症的患者进行了治疗，于患者一侧腋下注射了URimaB，于患者另一侧腋下注射了50UOnaA（50URimaB：1UOnaA）。他们认为B型肉*素比A型肉*素在减少汗液分泌方面起效更快，维持时间更长，治疗效果更满意，没有发现系统性并发症。研究者认为，他们的发现与其他文献报道的不一样，主要原因是其他研究采用了较低的换算剂量（40：1或20：1）和更大的稀释浓度。
在年的另一项研究中，安（An）等对24例患者进行了治疗，于患者一侧腋下应用URimaB，于患者另一侧腋下应用50UOnaA，剂量换算比例为30：1。观察20周后，他们发现两者在减少汗液分泌方面没有明显差别，两者的起效时间、效果维持时间基本相同，也没有发现任何并发症，患者的满意率在两者之间也基本一致。
为了提高治疗效果，减少并发症，需要进一步的研究来制定相关的临床治疗标准。目前在临床上，肉*素的选择一般根据治疗经验，由医生自己进行选择。
肉*素的配置一项回顾性研究发现，在治疗局灶性多汗症时肉*素的配置没有统一的标准，稀释OnaA所用的盐水量从1mL到10mL不等（大部分医生应用的盐水量为2~5mL）。而AboA的稀释量为1.25~10mL（大部分为2.5~5mL）。在唯一一项关于IncoA治疗多汗症的研究中，肉*素的稀释浓度为10U/mL。表9-2列举了文献中肉*素的稀释浓度。
在治疗腋下多汗症时有时也会添加一些对肉*素无损害的其他药物，如玻尿酸溶解酶、利多卡因和肾上腺素等。
在这些添加的药品中，最常见的是利多卡因。一项对8例患者的双盲随机对照研究中，于患者一侧腋下所用的50U肉*素用0.5mL盐水进行了稀释，并加用了1mL2%的利多卡因，而另一侧只用1.5mL的生理盐水进行了稀释。瓦杜德-塞耶迪（Vadoud-Seyedi）年应用类似方法治疗了29例患者，肉*素稀释量为5mL。两项研究都发现加不加利多卡因，肉*素的治疗效果都一样，但加入利多卡因后会减少注射过程中的疼痛，所以建议在治疗腋下多汗症时注射液中可加入利多卡因。
当肉*素用生理盐水稀释并加用玻尿酸溶解酶后，腋下注射后2周即出现效果，汗液分泌减少的范围更广。
评估方法应用肉*素治疗腋下多汗症时，重要的一步是确定治疗范围。碘-淀粉试验（Minori试验）可以帮助我们确定多汗的范围，但是这种方法不会提供准确的出汗量信息。
这种试验方法费用便宜、操作简单，常常在表面麻醉或局部麻醉前进行。首先用吸水纸将局部汗液吸干，然后将3%~5%的碘溶液涂抹到腋下，等一会儿晾干。对于一些持续出汗的患者，在应用淀粉之前，务必再次将汗液擦干，以免对结果造成偏差（图9-1）。
图9-1当淀粉与碘接触后，汗液会呈现黑紫色，在腋窝中部很明显。正常区域需要保持干燥，以免出现假阳性，腋窝下方即为假阳性区域
当淀粉与碘接触后，汗液会呈现黑紫色，很容易看出。需要注意的是商用PVPI溶液中含有10%的聚维酮碘，碘浓度仅为1%。所以，当用这种试剂进行试验时，结果就不会很理想。另一个重要细节是腋下多汗区域并不是与腋毛分布范围一致。如果多汗位置仅局限在腋毛内一小部分（图9-2、图9-3），对整个腋毛区域进行肉*素治疗势必会造成不必要的浪费。另外有一些人，多汗区域会超过腋毛范围，或多汗区域在腋毛分布范围以外，如图9-4所示。这种情况下，如果肉*素治疗仅局限在腋毛分布范围内，则会遗漏部分多汗区域，影响治疗后的效果。个别情况下多汗区域形状古怪，如呈“M”“S”“8”等形状。这种情况下多汗区域也可以通过碘-淀粉试验判断出来。Minor试验对于准确地判定多汗区域是必需的，可以帮助我们优化肉*素注射方案，保证治疗效果。
图9-2碘-淀粉试验显示多汗区域小于腋毛分布范围
对碘过敏的患者，使用胭脂红（Ponceau）红药水是一种替代方法。红药水与淀粉混合后，当接触到汗液时，会呈现粉红色。上述两种方法检查后均应照相记录出汗的分布范围，以便于治疗前后进行对比。
另一个有意义的试验方法为出汗量的测试。在日常临床工作中，很少用到这种方法，因为检测时间比较长，而且需要准确的测量工具。这种方法需要在特定的温度下，测量出一定时间内的出汗量。首先用吸水纸擦干测量区域，再把1张称过重量的滤纸放到检测区域，放置一段时间后再次称重，出汗量通过试验前与试验后滤纸重量的差异得出。文献中每名学者的测量时间都不同：赫克曼（Heckmann）等所用时间为1min；诺曼（Naumann）、洛韦（Lowe）和洪特（Hund）等建议检测时间为5min；巴默（Bahmer）和萨克瑟（Sachser）建议检测时间为10min；奥德森（Odderson）建议检测时间为15min。
多汗症面积和严重程度指数（HASI）由出汗量试验和Minor试验计算得出，由巴默（Bahmer）等提出。检查时先在腋下放置1个透明方格网，1个方格边长为1cm，表示1个出汗点。再用滤纸测量出汗量，10min内的出汗量除以出汗点的数量就得出HASI。HASI值的单位为mg/（cm2·min）。当HASI值达到1mg/（cm2·min）时就可以确定为腋下多汗症。
对生活质量的影响多汗症会在多方面影响到患者的日常生活，如影响患者的人际关系、工作、娱乐以及患者的自信。患者常常遭人嫌弃，因此会感到羞辱、沮丧和烦恼。
多汗症对个人生活质量（QOL）的影响可通过一些指标来量化。常用的是多汗症严重程度量表（HDSS），3~4分为重度多汗症，2分为中度多汗症，1分为无多汗症。HDSS是通过一个简单问题来判断多汗症对日常生活的影响的：你对自己多汗症的严重程度如何评价？我们有可能得到4种回答：从来没注意到自己多汗，也从来没影响到我的生活（1分）；出的汗可以忍受，但有时会影响到我的生活（2分）；出的汗几乎无法忍受，经常影响到我的生活（3分）；出的汗无法忍受，总是影响到我的生活（4分）。
另一种由坎波斯（Campos）及其同事介绍的方法叫生活质量临床标准。调查问卷包括1个影响整个生活质量的一般性问题和4个生活方面的20个问题，包括对社会活动的影响、人际关系的影响、情绪的影响以及在特定场合的影响。对患者的回答进行评分，最终将结果分成5个QoL级别。
最常用的判断皮肤疾病对生活质量影响的调查问卷是皮肤病生活质量调查问卷（DLQ）。它通常包括10个问题，涵盖患者的症状、感受、日常娱乐、工作、学校生活、人际关系、治疗等方面。每个问题有4个答案，分值为0～3分，总分为0~30分。
还有其他一些判定多汗症对日常生活影响的方法，但到目前为止，还没有任何一种方法适合所有人群。
注射方法当确定了多汗区域、并拍照记录后，用记号笔或龙胆紫标记出注射范围和注射点位。这时候可以在皮肤表面涂抹一些表面麻醉乳膏，减少注射过程中患者的不适感。如果提前涂抹表面麻醉乳膏的话，则会影响对出汗范围的判断。
斯基维伦（Skiveren）等观察了38例用肉*素治疗腋下多汗症的患者，对比了30G和27G针头的疼痛强度，发现30G针头的疼痛指数要小于27G的针头，因此研究者建议采用细针头注射来减轻患者的不适感。
注射层次为皮内，用30G针头连接0.3mL或0.5mL的胰岛素注射器，这样会消除针头与注射器之间的空隙，也可以避免注射过程中针头脱落。注射点位数量和注射剂量取决于注射范围。注射时，中央区域注射的浓度要高一些，周边区域注射的浓度可以低一些。各点之间的距离应保证注射的肉*素作用范围能够形成交叉融合，以达到最大的治疗效果。
表9-3列出了常用的肉*素注射剂量。
每侧腋下注射10~20点，两点之间间隔1~2cm，每点注射0.1~0.2mL（总剂量：50~UOnaA）。肉*素也可以注射到浅层脂肪，这样做并不会增加并发症的发生率或影响治疗效果。
大部分患者的肉*素治疗效果都很好。注射后2~4天开始起效，维持6~9个月，有些患者，治疗效果可维持1年以上。在我们的临床经验中，准确判定出汗最多位置可以有助于延长治疗效果维持时间。如果在碘-淀粉试验过程中患者没有出汗，则注射区域只能选在腋毛范围之内，有些患者的治疗效果维持时间就会缩短。
布雷梅尔（Brehmer），总结了一些学者的临床经验，发现肉*素重复治疗可以明显增强腋下多汗症的治疗效果。研究者对例腋下多汗症患者进行了回顾性研究，患者每侧腋下注射50U的OnaA，共进行了3次治疗，治疗后对每次的治疗效果维持时间进行了判定。3次的治疗效果维持时间平均为4个月、4.5个月和5个月。然而，这项研究中在每次治疗前没有测量患者的出汗量。
其他注射方法一些新的注射方法可替代传统的注射方法。
有学者应用治疗斑秃的带5~7个27G针头的排针进行注射，根据他们的描述，这种方法注射速度快，注射均匀一致，避免了在治疗部位一个点一个点地注射。
有学者用由弹性硅胶片制成的多孔标记网进行治疗前标记，每孔之间间隔1cm（ExmoorPlasticsLtd-Taunton，UK）。将标记网放置到出汗区域，用记号笔沿着标记网的孔画出各注射点。
辛格（Singh）建议采用目前流行的微针技术进行注射，又安全、痛苦又少。
然而应用这些新技术需要特殊设备，而传统的注射方法简单易行，只不过需要医生经验丰富，训练有素。
表9-4概述了肉*素治疗腋下多汗症的所有实用信息。
无针肉*素注射
A型肉*素分子较大，无法经皮吸收。但人们目前正在研究1种无针注射方法，可以让肉*素经皮吸收，从而达到安全有效的治疗效果。
有一家生化医药公司（RevanceTherapeutics，lnc.）目前发明了一种新型制剂，可以让大分子物质经皮吸收。这种制剂包含有1种转录蛋白激活因子，可以制成A型肉*素表面剂型。这种转运蛋白可以让肉*素分子经皮吸收。
在一项小型临床对照研究中，柳（Chow））和维尔德（Wilde）发现，经生理盐水稀释后的OnaA肉*素联合转运蛋白可以明显减少12例患者的腋下汗液分泌。但是该项研究没有提及治疗效果维持时间。
这种创新性的治疗方法有希望成为多汗症的革命性治疗方法，未来也有希望应用到其他治疗领域。
结论尽管人们目前对多汗症的病理生理还不完全清楚，但肉*素治疗多汗症已被证明是安全有效的。根据循证医学发现的证据，研究者们支持A型肉*素为治疗腋下多汗症的A级推荐方法。
总结·腋下多汗症会影响到人们的日常生活和工作，它的发病率有可能存在一定程度的低估。肉*素是一种治疗腋下多汗症安全有效的方法。
·每种A型肉*素的配方不尽相同，效用也不一样，应用时需要小心。
·文献中报道OnaA肉*素稀释量为1~10mL（大部分医生的稀释量为2~5mL），而AboA的稀释量为1.25~10mL（大部分医生的稀释量为2.5~5mL）。在唯一一篇应用IncoA治疗腋下多汗症的报道中，肉*素的稀释浓度为10U/mL。
·多汗症在很多方面影响着人们的日常生活，如患者的人际关系、工作、娱乐以及患者的自信。患者常常遭人嫌弃，因此会感到羞辱、沮丧和烦恼。
·肉*素治疗多汗症被证明是安全有效的，尽管其病理生理目前尚存在一些争论。
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