老视（俗称老花眼）是人们步入中老年后必然出现的视觉问题，虽然它并非病理状态，但在实际工作和生活中确实困扰了很多人。如何改善老视患者的视觉质量，是眼科临床最常见的问题之一，关于这一话题GerardSutton教授做了精彩阐述。下面就对GerardSutton教授在第32届亚太眼科学会大会（APAO）上专访的内容进行归纳总结，与大家一同学习。
专家简介
GerardSutton
医院完成眼科培训，现任悉尼医学院基金会角膜与屈光手术教授，在激光视力矫正、现代白内障手术和角膜手术方面成功完成2万多例手术，是悉尼首位开展SMILE手术的专家。
老视的治疗分类
对绝大多数老视患者而言，首选的治疗方法就是配戴老花镜或多焦眼镜。而且幸运的是：我们目前还能通过各种各样的手术选择，来帮助患者获得独立的近距离工作视力。
首先单眼视是大家熟悉的概念，而且大部分患者可以很好的耐受。如果术后诱导的近视能保持在1.5D以内，并且通过术前评估以确定合适的手术目标和患者的适宜性，这对于术后疗效和患者满意度十分重要。
采用角膜镶嵌技术可以提供多种选择：从对角膜的重塑，到改变角膜屈光率或者是通过针孔效应增加景深等。有文献表明，对于恰当的患者这些方法可以提供不错的效果，但是Sutton教授对其应用的广泛性持怀疑态度。
多焦点准分子激光消融治疗代表了另一大类。通过中央或周边角膜消融能促使角膜的多焦的形成或有助于增加现有的扁球椭圆形角膜。虽然这种方法比角膜镶嵌技术能提供更为可靠的结果，但通常会牺牲相当大的对比敏感度和视觉质量。而且视轴偏离同样是一个特定的问题会影响视觉效果和患者满意度。
多焦点人工晶状体也是一个很好的选择。对于绝大多数外科医生和超过50岁的患者都可以接受。但是如果患者术前散光较重，角膜和视网膜有改变就不适合采用这种方法了，应当避免。同时由于设计的原因，眩光和光晕也是其常见的一个问题。
由于残余屈光误差尤其具有破坏性，因此选择好的生物测量人工晶状体对于优化结果至关重要。可调节人工晶状体已被设计出来替代生理性的调节过程，但是这种方法成功率差异较大。
针对巩膜基础上的老视治疗方法，包括硅胶填充，前睫状巩膜切开以及YAG激光巩膜切除等。目前有更多的选择已经被尝试，然而相比于潜在的市场开发，应优先进行深入的调查研究。
亚洲地区老视的流行病学情况
亚洲地区的老视发病率同世界上其他人口的发病率类似，有高达2/3的人口需要近视力辅助。可以理解，老视发病率取决于年龄因素。对于未能矫正的老视一直是一个突出问题，特别是在无法得到廉价治疗的贫困国家。在亚洲范围内进行的几项大型队列研究表明：只有10%～20%的老视患者有经济条件选择治疗。这也意味着无论是视觉质量还是生活质量都会大打折扣。缺乏配镜或是用其他方法治疗老视的意识，则是进一步有待解决的问题。
角膜屈光手术治疗老视的利弊
不同于配戴眼镜或是接触镜治疗老视，选择角膜激光手术治疗是不可逆的。因此患者的选择至关重要。对于考虑采用激光手术治疗的患者，Sutton教授通常在手术前会用较长时间的接触镜治疗，让他们理解术后形成的单眼视状态，这对他们最终做出选择非常有用。
制造多焦点的角膜，必然会导致高阶像差的增加。虽然这种方法有助于屈光效果，但它会极大地影响患者的视觉质量。一个较好的解决方法可以采用改变角膜的球差，这样就能增加景深，同时联合使用单眼视治疗。之前也提到过，这种方法还会出现视轴偏离现象。长期以来，治疗中人工晶状体度数的选择在标准计算公式未优化前是相当困难的。另外，采用多焦人工晶状体也会使晶状体的选择有效范围减少。通过增加角膜的扁球椭圆形状或是操控球差的外形可以使患者更好的耐受，尽管在实际操作中会有各种各样的结局。
SMILE手术的学习曲线
Sutton教授提及，他于年底开始开展SMILE手术，但SMILE迅速成为其诊室中屈光手术的主导。无论是在理解手术技术还是在手术技巧本身上面，确实有一个学习曲线过程。说得更宽泛点，还包括激光的设置，这也是一个需要持续优化调整的过程。这些经验同时也体现在手术技巧的细微变化上面，这也进一步提高了手术的速度和患者视力的回复。Sutton教授分享到，他的技巧是首先采用一个光源固定患者眼球，再开始手术操作，操作中在完成完全固定和微透镜之前进行多次微调。有趣的是，SMILE手术后获得的高品质视力表明：视轴偏离不是问题。
虽然采用SMILE手术的患者最初术后视力恢复比采用LASIK手术慢，但是医生所做的改变会尽可能使其一致。术前患者对这点的认识同样很关键。
哪种屈光手术更好：激光还是飞秒？
无论是SMILE手术还是激光手术都有其各自的利弊，决定采用什么手术方式主要还是取决于患者个人的取舍。相比于LASIK手术，SMILE术后的干眼症状较轻。这种干眼差异是明确的，也是患者应当考虑的问题。对于那些生活方式积极的患者，例如经常接触运动的人，SMILE可能会更合适，因为你不用担心会不经意将皮瓣移除。最后，SMILE手术患者术后视力恢复比LASIK手术慢。
在Sutton教授的实际工作中，他逐渐放宽了SMILE手术的屈光范围，那些轻、中度近视的患者都可以采用这种术式。而LASIK手术经过长期实践证明对于轻度近视患者有良好的安全性和有效性，对这部分患者是个不错的选择。
不考虑手术本身，这两种手术方式都有相同的禁忌证，比如术前角膜厚度或角膜表面不规则问题。作为手术医生在术前一定要将这些问题考虑到。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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