近期，眼科学领域国际期刊《ContactLensandAnteriorEye》在医院何伟博士团队及其团队研究成员徐玲教授、李*教授等题为“强脉冲光治疗隐形眼镜相关干眼症”的研究论文。该项研究结果表明，在CLDE患者中，IPL治疗可以安全地缓解CLDE，减轻症状的严重程度，改善了泪膜的整体稳定性，并减少了人工泪液的使用。
目的:隐形眼镜镜相关干眼(CLDE)的患病率较高，该病可导致眼部不适，视力和生活质量下降。本研究的目的是评估强脉冲光(IPL)在缓解CLDE症状和体征方面的疗效。
设计:前瞻性、随机、检查者单盲研究。
方法:前瞻性研究，共76例患者共眼(IPL组76眼;对照组76只眼)，所有患者均为配戴隐形眼镜并经历1年以上CLDE。IPL治疗组进行两次IPL治疗，间隔3周，对照组进行假IPL治疗。在基线(D-0)，IPL治疗后第21天(D-21)和42天(D-42)分别评估最佳矫正视力(BCVA)、眼表疾病指数(OSDI)、无创性泪膜破裂时间(NITBUT)、泪膜脂层(TFLL)质量、荧光素染色(FS)、睑板腺(MG)质量和表达、内皮细胞计数(ECC)和眼压(IOP)。结果:治疗组和对照组平均年龄分别为28.47±5.16岁(女性21例，28%)和28.58±4.33岁(女性23例，30%)。IPL治疗组平均NITBUT在D14(5.24s,P0.)和D28(6.08s,P0.)时均有临床显著改善，且有统计学意义。IPL治疗组在D-42时OSDI、TFLL评分、MG质量及表达率均有显著改善(P0.)，而在D-21、D-42时BCVA、ECC、IOP无显著变化。对照组在D-21和D-42时各项指标均无明显改善。结论:本项研究结果表明，在CLDE患者中，IPL治疗可以安全地缓解CLDE，减轻症状的严重程度，改善了泪膜的整体稳定性，并减少了人工泪液的使用。
关键词：干眼，强脉冲光，角膜接触镜，人工泪液，OSDI
1.介绍
佩戴隐形眼镜通常被认为是安全的，但配戴者通常会出现与隐形眼镜相关的不适症状，如干燥、不适、疼痛、疲倦和刺激等症状，特别是长期佩戴者以上症状更明显[1]。报告显示，25%至50%的隐形眼镜佩戴者有这些症状，其频率和严重程度各不相同[1-3]。根据泪膜和眼表(TFOS)接触镜不适(CLD)国际研讨会的研究，该病是多因素的，可能是由于角膜接触镜（CL）和眼部环境之间的相容性降低所导致[4]。干眼症(DE)被认为是停止使用CL最常见的原因[5]。有研究报道，隐形眼镜不适与DE密切相关[1,6,7]。佩戴隐形眼镜会扰乱眼表的稳态，降低泪膜稳定性，增加泪膜蒸发，减少泪膜更替，增加泪膜渗透量，从而引发炎症级联[1]。角膜共聚焦显微镜在CL磨损中发现树突状细胞和活化的角质细胞密度增加，表明角膜的炎症状态加剧[8]。
此外，研究也报道了角膜接触镜佩戴者睑板腺功能障碍或功能减退导致泪膜蒸发增加[9，10]
干眼症(DED)最常见的形式是蒸发性干眼症(EDE)[11,12]，主要是由于睑板腺功能障碍(MGD)或睑板腺功能减退所致[13]。MGD国际研讨会将其定义为“睑板腺的一种慢性、弥漫性异常，通常以终末导管阻塞和/或腺体分泌的定性/定量变化为特征”[14,15]。睑板腺是位于上、下眼睑内的皮脂腺，其导管沿眼睑边缘终止并分泌睑脂从而组成眼泪的脂质成分[16,17]。泪膜脂质层(TFLL)损伤的增加可导致泪液蒸发增加，伴有眼表疾病和炎症的症状表现[18-20]。通过提高脂质分泌的质量和数量，可以治疗EDE和MGD。含脂滴眼液[21]、以纳米结构脂质载体作为体内人工泪液膜的人工泪液配方[22]和蓖麻油乳剂[23]的研究前景很好，因为有报道称它们可以模拟和重组眼泪的脂质层。无防腐剂滴眼液、omega-3脂肪酸补充剂、外用环孢霉素、血清泪液、外用阿奇霉素、口服强力霉素、胆碱能、泪塞、眼睑按摩、热敷、羊膜生物角膜绷带镜等均可改善DE的体征和症状。由于这些治疗的疗效的不足或患者对治疗缺乏依从性，往往出现症状的反复并且视力下降[14]。
通常，强脉冲光(IPL)治疗用于治疗多毛症、良性海绵体、静脉畸形、毛细血管扩张、葡萄酒斑和其他色素病变[24]。IPL治疗采用一种非相干多色光源，在皮肤面部皮脂腺处形成-nm宽波长的广谱[25]，IPL的这种光热效应被认为可以减少炎症，刺激睑板腺，而这一效果是通过将光能被黑色素、血红蛋白和水吸收并转化为热量，从而破坏眶周区域释放炎症介质的异常浅表微血管来实现的[26,27]。此外，有证据表明，皮肤上的IPL治疗可增加成纤维细胞增殖，增强胶原合成和局部血流[28,29]。无论有无睑板腺表达的IPL治疗均已被证实是改善DED体征和症状的有效治疗方法[30,31]。
各种研究报道了IPL治疗后DED的体征和症状的改善。此外，在以往的研究中，IPL治疗后，DED的主观视觉质量和临床症状明显改善[32]。然而，IPL的使用及其对CL佩戴者的影响尚未被评估。因此，本研究的目的是评估CLDE患者在IPL治疗后泪膜的稳定性及其对DED体征和症状的后续影响。
2.方法
2.1研究设计和参与者
本研究在中国医院机构审查委员会的指导下进行，符合《赫尔辛基宣言》的原则。从沈医院门诊招募连续参与者。在仔细解释研究的性质和可能的后果后，征得了所有参与者知情同意。来自医院眼前节专科的因佩戴CL被诊断为DED的参与者的数据，代表了在年5月至年8月期间在专科眼表专科就诊的DED参与者的亚群情况。经患者同意共入组76人(女性44人，男性32人)，平均年龄28.53±3.90岁。
诊断标准:采用日本DED诊断标准进行评估，包括三类:(a)通过有效的DED问卷评估主观症状;(b)泪液异常;(c)上皮损伤。泪液异常包括TBUT降低(≤5s)或Schirmer值降低，上皮损伤包括荧光素、玫瑰红、丽丝胺绿染色阳性评分≥3(范围:0-9分)[33]。
排除标准:既往眼部手术或外伤史，包括霰粒肿切除、眼部整形手术、过去1个月内睑缘及眶周皮肤疾病史或过敏史、急性炎症、风湿性免疫系统疾病、带状疱疹感染史、怀孕、哺乳、皮肤癌、使用感光药物/食物或皮肤Fitzpatrick量表V/VI级别[34]。
2.2治疗
所有处理均采用Toyos操作流程[35]。所有患者至少接受了2次治疗，每次间隔3周。IPL系统(M22;Lumenis(Yokneam,Israel))是一款新一代IPL设备，采用最优脉冲技术(OPT)，采用模块化激光多应用平台，确保在每次闪光时恒定和可重复的能量通量。M22OPT系统的发射波长范围为~nm，由氙灯在皮肤面部皮脂腺上发射。将nm滤光片调整到适当的设置(范围为11-14J/cm2)。每个患者分别在第0天(D-0)和第21天(D-21)都经过了一系列的两次OPT-IPL治疗或假治疗，间隔3周。参与者在治疗后第21天(D-21)和第42天(D-42)进行了后续所述的三次临床评估。
2.3实验设计
参与者被随机分配到两个治疗组(IPL治疗或假治疗组)，并在第0天和第21天由一名经过训练的临床医生进行12次均匀间隔脉冲光的IPL治疗和假治疗，该临床医生不参与本研究的数据收集过程。随机化由计算机生成随机数分配给按顺序登记的参与者。收集所有参与者(IPL治疗组和假治疗组)在第0天、21天和42天的数据的研究人员没有参与治疗分配。在第0天、第21天和第42天随访的时候，受试者均用不透明的护目镜保护眼睛，并在患者的目标皮肤区域大量涂抹超声凝胶。IPL治疗组的每个参与者均接受12次两侧眼周间且覆盖脸颊的双侧光脉冲(有轻微重叠)治疗。而被分配到假治疗组的参与者遵循相同的预处理方案，使用不透明的护目镜和超声波凝胶，然后将未激活的IPL装置放置在眼周区域，移动12次来模拟治疗眼睛周围的不同区域，同时而一个激活的IPL设备在同一个房间里发射12次，以模拟激活的IPL设备处理时的声学效果。除无防腐剂人工泪液外，本研究纳入的所有参与者在研究过程中均未接受任何局部或全身药物治疗DED或MGD。
2.4治疗过程
在双眼下边界和耳廓前区涂抹超声凝胶。参与者被要求在IPL过程中佩戴不透明的护目镜，使用光脉冲(有轻微重叠的应用区域)从左侧耳廓前区，穿过脸颊和鼻子，到右侧耳廓前区，直到双眼的下边界进行治疗[32]。参与者被要求在治疗过程中不化妆。为了防止IPL治疗可能导致的面部色素沉着，参与者被告知并建议在每次IPL治疗后1个月内避免直接暴露在阳光下。
2.5临床评估
受试者在第一次OPT-IPL治疗前（D-0），第一次治疗后的第21天(D-21)和第42天(D-42)进行随访。医院进行D-0、D-21和D-42临床评估以及随后的IPL和假对照治疗前48小时被要求停止佩戴角膜接触镜。对受试者双眼的临床评估按以下顺序进行:最佳矫正视力(BCVA)、眼表疾病指数(OSDI)问卷、DE发生症状问卷(图1)、无创泪膜破裂时间(NITBUT)、结膜充血(CH)、泪膜脂层(TFLL)质量、内皮细胞计数(ECC)、眼压(IOP)、睑板腺评估和角膜荧光素染色(CFS)。IPL治疗由一名经验丰富的医生(YY)进行操作，测试数据由一名训练有素的医生收集，并将参与者分配到IPL治疗组或对照组。所有的评估在每次随访时IPL治疗前进行。本研究的主要结局指标是评估IPL治疗后NITBUT、TFLL评分和OSDI的变化。
干眼问卷:使用验证过的OSDI中文版(AllerganInc,Irvine,CA)评估干眼症，提供了干眼症症状频率和这些症状对视觉功能的影响的可量化评估[36]。它包含12个项目，得分范围从0分(无症状)到分(严重症状);0-12为正常，13-22为轻度干眼症，23-32为中度干眼症，大于33为重度干眼症。
NITBUT:使用Keratograph5M(Oculus，德国)地形仪连续测量3次无创首次泪膜破裂时间，记录中位值。
TFLL干涉测量:DR-1(Kowa,Nagoya,Japan)采用Yokoi干眼严重分级系统进行无创泪膜脂层质量(TFLL)测量，如先前报道的分级如下:1级:呈灰色，分布均匀;2级:颜色略有灰色，分布不均匀;3级:颜色少，分布不均匀;4级:颜色多，分布不均匀;5级:部分角膜表面[37]。
荧光素染色(FS):简而言之，用双活染色法评估角膜和结膜上皮的损伤。将两微升不含防腐剂的1%丽丝胺绿和1%荧光素钠的混合物注入结膜囊。眼睛被分成3个相等的部分，分别代表颞侧结膜、角膜和鼻侧结膜。每个区域最大染色得分为3分，最小染色得分为0分。然后加和所有3个部分的评分，评分范围为0(正常)至9(严重)[1]。
睑板腺功能:评价上睑板腺质量和睑板腺表达能力。1)睑板腺质量:眼睑中部8条睑板腺被评估，评分范围为各腺体0-3分；0：清晰;1：浑浊;2：浑浊、颗粒状;3、厚(像牙膏一样)。睑板腺表达能力:以0-3分为评价范围评价中间部分5条睑板腺;0:所有腺体可表达;1:3-4腺体可表达;2:1-2个腺体可表达;3:没有腺体表达[38]。8个腺体的平均得分作为总分。
球部充血(BH)和角膜缘充血(LH):应用Keratograph5M(德国Oculus)评估球部充血和角膜缘充血。生成×像素的角膜图像，在计算机屏幕上显示5个红度评分(精确到0.1单位)。Keratograph5M软件记录分析的总面积，评分由设备的软件计算血管与其他分析区域之间的面积百分比。例如，如果比率是10%，那么分数就是1.0。最大比率为40%，因此RS范围从0.0(最小)到4.0(最大)。
安全性评价:每次就诊均行BCVA、IOP、ECC及裂隙灯显微镜下角膜、结膜检查。也评估了睫毛正常情况，如睫毛脱落、倒睫、发红和疼痛。评估周围的皮肤区域的IPL治疗也进行了，主要检查眉毛和前额脱色、起泡、肿胀、触痛、发红、脱发情况。
参与者调查:在线问题(你昨天使用了多少次不含防腐剂的人工泪液?)。通过智能手机信息平台确定参与者过去一天使用人工泪液的频率(例如一天一次，一天两次等等)
2.6.数据分析
数据分析使用Windows软件SPSS(24版，IBM公司)。数据来源于IPL治疗组和假治疗组的双眼。IPL治疗开始后，IPL治疗组和假治疗组的基线(D-0)数据均和其相对应的术后第21天(D-21)、第42天(D42)的数据进行比较。重复测量分析可以比较不同时间点的数据，配对分析可以比较个别时间点(D-21和D-42)IPL前后的数据。采用Kolmogorov-Smirnoff检验对变量进行正态性检验。有序变量(例如，TFLL)或非正态分布的数据用方差分析(ANOVA)进行分析。根据posthocBonferroni程序调整显著性的概率水平，以保持总体第一类错误为0.05。
3.结果
人口统计学资料:在表1中我们比较了IPL组和对照组的眼数、年龄、性别、隐形眼镜使用时间和干眼症状持续时间。最后的统计学分析每组共纳入38名亚洲华人参与者(76只眼)。IPL组受试者平均年龄为28.47岁，28%为女性，使用隐形眼镜的时间为3.51±1.53年，诊断为CLDE的时间为2.68±1.49年。对照组平均年龄28.58岁，女性占30%，隐形眼镜使用时间为3.53±1.56年，诊断为CLDE的时间为2.79±1.72年。以上数据在IPL组与对照组之间无统计学差异。
泪膜评估:在图1中我们比较了IPL组与对照组在不同时间点的NITBUT平均值。基线时，IPL组与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.)；在基线时，IPL组和对照组的平均NITBUT分别为4.16s和4.14s。在D-21时，IPL组临床平均NITBUT明显改善至5.24s，而对照组在D-21和D-42时无明显变化。在D-42,IPL组的NITBUT进一步改善到6.08s。图2展示了两组间不同时间节点平均TFLL评分的比较。最初，在基线时，IPL组平均TFLL评分(3.16)与对照组(3.2)之间无统计学差异(P=0.)。IPL治疗后，与对照组相比，IPL组在D-21(P0.)和D-42(P0.)均有显著改善。
主观评价:图3展示了两组在基线、D-21、D-42时平均OSDI评分的变化。IPL组和对照组在基线时OSDI评分分别为38.47和38.53。IPL组在D-21(30.74;P0.)和D-42(14.75;P0.)时评分显著提高，而对照组在不同时间点差异无统计学意义。
人工泪液使用:图4和表2展示了通过多媒体信息平台进行的电子调查，从而确定参与者在本研究中使用人工滴眼液的频率。与基线相比，IPL组在D-21(2.58±0.68,P0.)和D-42(2.14±0.98,P0.)时平均使用人工滴眼液的频率显著降低。而对照组在不同时间点差异无统计学意义。
角膜评估:基于日本干眼评估系统，CFS评分从0-9分递增。IPL组和对照组在基线时TFLL评分均值无统计学差异(表2)。基线时，IPL组和对照组CFS评分均值分别为3.26±0.76和3.24±0.75。在D-21和D-42时，IPL组CFS评分分别为2.58±0.68(P0.)和2.14±0.98(P0.)。
睑板腺评估:基线时IPL组和对照组睑板腺表达评分分别为1.97±0.83和1.95±0.73(P=0.)。和基线数据相比，IPL组在D-21(1.63±0.81;P0.)和D-42(1.29±0.73;P0.)时评分明显改善;但是对照组在不同时间点都无统计学差异(表2)。与基线评分(1.97±0.83)相比(表2)，D-21(1.99±0.70;P0.)和D-42(1.29±0.73;P0.)时，睑板腺表达的睑板质量也有显著改善。
眼球和角膜缘充血:基线和D-42时的评分相比，IPL组和对照组的眼球充血（BH）评分和角膜缘充血(LH)评分都没有显著降低，并且组间比较无显著性差异。IPL组基线时BH和LH评分分别为1.25±0.42和0.69±0.24，在D-42时BH和LH评分分别为1.21±0.40和0.66±0.23。对照组基线时BH和LH评分分别为1.30±0.40和0.72±0.24,在D-42时BH和LH评分分别为0.66±0.23和0.72±0.24。
安全性数据:在研究期间，没有记录到系统不良事件。在两组的所有随访中，与基线相比，BCVA没有显著变化。IPL组在D-21(12.34±0.83,P=0.)、D-42(12.33±0.72,P=0.)时与基线比较平均眼压无统计学差异，对照组比较无统计学差异。在所有随访中，受试者ECC保持相似，IPL组和对照组均无明显变化。在IPL治疗后，未观察到脱色、起泡、肿胀、眼表发红、棕色头发脱落或睫毛脱落的表现(表3)。
4.讨论
本研究的主要结果指标是评估IPL治疗后泪膜稳定性的定量变化和CLDE症状的定性差异。基线时，两组的平均NITBUT均低于5s，经过2个疗程的IPL治疗后，IPL组在第42天的平均NITBUT有显著改善，这些改善也具有临床意义(6.08s)，而假手术组(对照组)在第21天或42天的平均NITBUT没有显著变化。此外，IPL组的平均TFLL从基线时的3.16±0.71改善到第21天的2.64±0.67和第42天的2.37±0.54。
通过OSDI问卷调查了基线时两组的CLDE症状从轻度到中度的状况。IPL治疗组基线OSDI评分为38.47±8.64，第21天为30.74±5.43，第42天为17.45±4.66；而对照组在第21天和第42天均无显著变化。泪膜稳定性和症状的改善反映在人工泪液的使用频率上，IPL治疗组在IPL治疗后人工泪液的使用显著频率减少。软性角膜接触镜相关干眼的主要机制之一是眼表炎症级联反应导致软性角膜接触镜佩戴者泪膜高渗状态，各种研究都报道了隐形眼镜配戴者出现DE症状时的泪液渗透量增加，因此，干预改善泪液脂质层（TFLL）以保护眼表环境有助于改善和维持眼表的稳态平衡。
Park等人的研究表明，借助热眼垫改善TFLL可改善CL佩戴者的泪膜稳定性[39]。目前正在开发针对DE病理生理的新治疗策略。正如之前的研究所示，IPL治疗DE可改善睑板腺功能和睑板分泌，从而恢复眼表完整性，试图减少与DE相关的症状[40]。Goto等人用氧氟沙星脂质碱和非脂质碱眼药膏治疗难治性DE患者后取得了显著的成功。应用的脂质可以延长泪膜的稳定性和湿润感，改善睑板腺的功能和脂层的分泌，提供一个物理保护屏障，与眨眼一起帮助泪膜在眼表的扩散。
事实上，只要泪膜保持稳定，且泪膜破裂时间匹配或超过眨眼睛间隔时间，眼睛表面就会受到保护[42]。如果TBUT低于IBI，角膜表面将在眨眼之间的一段时间内得不到，导致眼表干燥。Foulks等人[43]认为，DE症状的严重程度似乎与脂层厚度相关，而由于TFLL受损导致的蒸发增加是泪膜渗透压增高的最常见原因之一。因此，DE治疗应以补充或稳定TFLL为目标。此外，扫描电镜研究报道，睑板腺分泌的脂质对革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌造成了广泛的损伤，因此可以作为抵御病原体的保护屏障[44]。类似地，Wong等人[45]使用抗菌蜂蜜治疗CLDE的研究结果表明，改善抗菌防御可以稳定泪膜，从而改善CLDE症状。Papas等人认为，佩戴隐形眼镜会导致晶状体诱导的缺氧，从而降低眼表氧浓度，导致角膜缘血管的血流量增加[46]。虽然眼表充血被认为是角膜接触镜相关的并发症的重要标志，但在本研究中，IPL治疗组BH和LH的改善并不显著。这种不明显的改善可能是由于参与者在研究过程中持续使用了CL。此外，充血增加与蒸发增加和高泪液渗水平增加有关，在本研究中没有评估这些基质[47]。
本研究的局限性如下:与SPEED问卷相比，OSDI问卷缺乏评估流泪和异物感的项目，这可能使OSDI在评估参与者可能描述的特定DE症状时不够准确。但是，与OSDI不同的是，目前还没有经过验证的SPEED问卷的中文翻译[36]。延长2-3个月的治疗时间可以更好地预测DE的体征和症状。此外，CLDE所需的IPL治疗剂量和持续时间尚未得到评估[48,49]，因此，未来的研究将探索IPL治疗所需的最佳剂量和持续时间。
综上所述，本研究中IPL改善了睑板腺功能，表现为TFLL和NITBUT的改善，同时伴有DED的临床症状的缓解。IPL治疗可改善CLDE患者的症状，减少其对人工泪液的依赖。因此，IPL治疗可以作为CLDE患者合理有效的治疗选择。
点击“阅读原文”获得原文链接
参考文献：略
原文来源：卫计委防盲治盲培训基地
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇