针对这个病例，大家展开了热烈讨论，在各个群、朋友圈都不乏精彩见解。现举几个例子：
*一飞教授：好病例！全身有马凡综合症之类表现吗？该患角膜曲率左眼较低，对于角膜扩张性疾病是需要注意有否其他问题。特别是眼轴长，表现高度近视，核性白内障。但镜片矫正度数只有2D近视，有否晶体形态异常。该患已40多岁，角膜扩张已不是快速进展阶段。左眼厚度多，可暂时不做交联。角膜散光。可考虑先白内障手术，巩膜切口超乳，植入tiol。术前术后治疗干眼。右眼角膜最薄处不到。但角膜高点58D，与左眼低的角膜曲率比较差约18D。需要板层移植，也需要白内障手术才能恢复结构和功能。但哪个手术先做要考虑。左眼预后较好，所以先右眼。根据右眼屈光结果设计左眼。需要了解以往视力矫正情况，近视发生时间？与病人沟通很重要。干眼板层角移风险，高度近视风险，视力预后和后期矫正方式都要详细讨论，包括费用。
还有专家建议先治疗干眼症后再手术。
有专家建议左眼胶原交联，右眼角膜移植，深板层或穿透，以后再做白内障手术，这样晶体测算精确。
也有建议先做白内障，以后再做角膜治疗的。
应大家要求，将病史再细化：患者3四岁时双眼发炎，视力就不太好，后来视力大约0.3-0.4。后来中医治疗后视力提高，据说高中时达到0.7。8年前视力又下降，医院诊为干眼症、圆锥角膜。给予泪点封闭、泪点栓植入。几年前感觉视力下降，医院配镜，视力稍有提高，大约0.2左右。前几个月视力进一步下降，医院发现有白内障，遂来我院就诊。
我当时的考虑患者干眼症，尽量不要破坏角膜做手术，很多情况下角膜手术后会不愈合，导致溶解、排斥等。左眼确实可以做胶原交联，但是即使不去上皮的胶原交联，也不能保证不出现眼表问题。
另外，患者目前视力下降已经严重影响生活，主要是白内障所致，所以先做白内障可以解决生活问题。角膜问题可以以后再说。
白内障手术面临两个问题，一是干眼症可能影响切口愈合，所以必须做角巩膜切口。患者周边厚度足够。二是晶体测算问题。但四患者眼轴33.5mm，晶体度数接近零，可以不放晶体。也可以等以后角膜治疗好了以后，佩戴眼镜。这样的治疗骚扰最少，见效最快，还为今后治疗留下了足够余地。在手术之前，我做了一件很重要的检查：视网膜视力：双眼都是0.3。这样我至少知道患者的视功能还可以，术后至少能提高部分视力。我选了严重的右眼先做。
图一、右眼单纯phaco术后。裸眼视力0.12，验光：－3.25/－11.50矫正0.2，加小孔0.3.
验光结果：
术后观察一周，患者角膜没有异常变化，切口愈合好，患者感觉视力改善明显，要求左眼手术。于一周后行左眼单纯phaco.
图二、左眼术后。视力裸眼0.4，矫正不提高。
验光：
目前患者病情稳定，下一步将继续观察角膜变化。
不过正如大家所说，患者病情可能会相对稳定。不过中国人圆锥角膜进入顿挫期的比较少，需要密切观察，如果一旦有发展，左眼应该及时实施不去上皮的胶原交联。
右眼尽量不手术，如果进展，也争取做深板层，排斥会很少，只是要确保术后上皮愈合。
谢谢大家。
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